PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Bukhari Km 14,5
Kec. Kalumpang, Kab. Hulu Sungai Selatan 71262
Email : kalumpang_pkm@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

Nomor : ..

TE NTAN G

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI UPTD PUSKESMAS KALUMPANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALUMPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Kalumpang maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui pemeriksaan
laboratorium Puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan pemeriksaan laboratorium dan menjamin
mutu pemeriksaan laboratorium di UPTD Puskesmas Kalumpang,
maka perlu ditetapkan rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
Laboratorium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kalumpang tentang
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan Laboratorium;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS KALUMPANG.

Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan sebagaimana tercantum dalam

lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kandangan
Pada Tanggal : ..................

Kepala Puskesmas Kalumpang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

NAJAMUDIN
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kalumpang
Nomor : ..................................
Tanggal : .....................

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,0-16,0 gr%
P=12,0-14,0 gr%
2 Widal Negatif
3 Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
4 Gula Darah 2JPP 80-120 mg/dl
5 Gula Darah Sewaktu 80-120 mg/dl
6 Golongan darah -
7 Asam Urat L=3,5-7,2 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
8 Kolesterol <200 mg/dl
9 Urin Rutin
Warna Kuning
Konsistensi Jernih
pH 6,0 7,0
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Eritrosit 0 1 /LPB
Lekosit 0 2 /LPB
Epitel 1 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal urin Negatif
10 BTA Negatif
11 Malaria Negatif
12 HCG Test -