CHECKLIST

PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MALARIA

KABUPATEN TABALONG

I. PUSKESMAS : MURUNG PUDAK

II. NAMA PETUGAS

Nama
1. DWI APRIANTI SURAWAN, A.Md.AK
2. ...............................................
3. ...............................................
4. ...............................................
Jabatan
PLK PELAKSANA LANJUTAN
...............................................
...............................................
...............................................

III. UMUM

a. Jumlah Penduduk :18.507 Laki-laki : 9285 Perempuan : 9222

b. Jumlah Desa :5
c. Jumlah Mikroskopis / ANALIS : 2 orang
- Sudah dilatih : 2 orang
- Belum dilatih : .............
d. Jumlah Desa Endemis Malaria : Tidak Ada dari ............. desa
e. API selama 3 tahun terakhir : (minta laporan 3 tahun terakhir)
f. SPR 3 tahun terakhir : sda

IV. LOGISTIK

a. Jumlah Mikroskop : ............. a. Baik : ............. b. Rusak : .............

b. Bahan Reagensia : Ada a. Cukup b. Kurang
c. Entomologi Kit : Tidak Ada a. Lengkap b. Tidak Lengkap
d. Obat Malaria : Tidak Ada a. Cukup b. Kurang

V. PENINGKATAN SDM

a. Pernah ikut pelatihan P2 Malaria : a. Sudah b. Belum

b. Buku Panduan P2 Malaria yang dimiliki (sebutkan minimal 5 buku) :
1. Buku Saku Tata Laksana Kasus Malaria
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
1
 c. SK Pokja Gebrak Malaria Kabupaten/Kota : a. Ada b. Tidak
Ada
VI. DIAGNOSA MALARIA

a. Apakah mikroskopis puskesmas mengirim SD untuk Cross Check secara

teratur (bulanan) ke kabupaten ? a. Ya b. Tidak
b. Bila “TIDAK” sebutkan alasannya :
Kadang tidak ada suspek malaria .................................................................
............................................................................................................................
c. Berapa Error Rate pemeriksaan SD ?
..................................
(minta copy feed back hasil cross check bulan terakhir dari kabupaten/kota)
d. Apakah puskesmas sudah diberi buku pedoman laboratorium (Pedoman
Parasitologi edisi terbaru tahun 2017 dan Bench AID)?
a. Sudah b. Belum
e. Apakah puskesmas melakukan screening ibu hamil ? Bila ya, apakah
persediaan RDT
c. Cukup b. Kurang

VII. PENGOBATAN

a. Jumlah Dokter Puskesmas Tidak Ada

yang sudah dilatih tata laksana kasus malaria ?
b. Jumlah paramedis (perawat puskesmas/pustu)
yang sudah dilatih tata laksana kasus Malaria ? 1 orang
c. Jumlah penderita malaria positif 3 tahun terakhir
Nihil
d. Jumlah Kasus indigenous? Tidak Ada
e. Jumlah penderita malaria yang diobati dengan ACT ?
Tidak Ada
f. Apakah ada laporan efek samping penggunaan ACT (berdasarkan laporan) ?
a. Ada b. Tidak
g. Apakah puskesmas ada buku pedoman tata laksana kasus Malaria terbaru?
a. Sudah b. Belum

VIII. SURVEILANS DAN SISTEM KEWASPADAAN DINI (SKD)

a. Apakah setiap kasus positif malaria di lakukan PE?

2
 a. Ya b. Tidak
b. Berapa jumlah kematian karena malaria
Tidak Ada

c. Apakah Puskesmas mempunyai peta stratifikasi malaria ?

a. Ya b. Tidak
d. Apakah Puskesmas mempunyai peta focus malaria ?
a. Ya b. Tidak
e. Apakah pernah terjadi KLB malaria dalam 3 tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
f. Apakah SKD KLB malaria dilaksanakan secara rutin?
a. Ya b. Tidak
(minta diperlihatkan formulir W2 dan tampilan grafik kasus per minggu per
puskesmas serta grafik pola maksimum minimum kasus per bulan per desa)

IX. KELAMBU

a. Jumlah kelambu yang diterima dalam 1 tahun terakhir ?

(dari berbagai sumber) Tidak Ada
b. Jumlah kelambu yang sudah didistribusikan selama 1 tahun terakhir ? Tidak
Ada
c. Jumlah bidan desa yang ada di wilayah puskesmas ? 5 orang
d. Apakah sudah tersedia pedoman pendistribusian kelambu secara integrasi ?
a. Ya b. Tidak
e. Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas ? 398 orang
f. Jumlah ibu hamil yang mendapat kelambu ? Tidak Ada
g. Bagaimana mekanisme distribusi kelambu berinsektisida ke masyarakat (selain
ibu hamil dan balita) ?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
h. Apakah dilakukan sosialisasi cara pemakaian, perawatan,
pencucian/pengeringan dan pencelupan kelambu berinsektisida pada ibu hamil
atau masyarakat yang mendapat kelambu?
a. Ya b. Tidak

3
 i. Jika “Ya” Siapa yang melakukan sosialisasi ?
1. Bidan desa
2. Kader
3. Pemuka Masyarakat
4. Lainya, sebutkan ........................
j. Jumlah bayi (umur 0-11 bulan) yang positif malaria per desa (dari rekap
laporan bulanan penemuan dan pengobatan penderita 2 tahun terakhir)
Tahun 2018 : Nihil Tahun 2019 : Nihil

........................, ......................................................

Yang melakukan supervisi, Yang disupervisi,

( .................................................) ( DWI A. SURAWAN, A.Md.AK)