PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG I
Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

2 Nama & NIP pegawai yang diperintahkan Hj. Siti Rokayah II Tiba di : Desa Sirih Hulu
19620706 198307 2 001 Pada tanggal : 4 Maret 2019
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Tk. I / III d Kepada :

b. Jabatan b. Epid. Kes. Penyelia

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan Massa ( Petugas Surveiland ) Syahrani

III Tiba di : Desa Sirih
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua Pada tanggal : 5 Maret 2019
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalumpang Kepada :
b. Tempat tujuan b. Desa Sirih Hulu, Sirih, Tambingkar

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 4,5,6 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali c. 4,5,6 Maret 2019 Taufik Rachman
8 Pengikut IV Tiba di : Desa Tambingkar
1 Pada tanggal : 6 Maret 2019
2 Kepada :
9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
Abdul Khalik. K
10 Keterangan lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang
 Pada tanggal : 4,5,6 Maret 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan a
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Kalumpang
Pada tanggal : 6 Maret 2019
Kepala Puskesmas Kalumpang,

Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001 VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan din
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peratura
kerugiaan akibat kesalahan dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG I
Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

2 Nama & NIP pegawai yang diperintahkan Hj. Siti Rokayah II Tiba di : Desa Kalumpang
19620706 198307 2 001 Pada tanggal : 9 Maret 2019
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Tk. I / III d Kepada :

b. Jabatan b. Epid. Kes. Penyelia

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan Massa ( Petugas Surveiland ) Abdussani

 Penyuluhan Massa ( Petugas Surveiland )
III Tiba di : Desa Balanti
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua Pada tanggal : 11 Maret 2019
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalumpang Kepada :
b. Tempat tujuan b. Desa Kalumpang , Balanti, Karang Bulan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 9,11,12 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali c. 9,11,12 Maret 2019 Muliadi
8 Pengikut IV Tiba di : Desa Karang Bulan
1 Pada tanggal : 12 Maret 2019
2 Kepada :
9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
Abdullah
10 Keterangan lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang
Pada tanggal : 9,11,12 Maret 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan a
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Kalumpang
Pada tanggal : 9 Maret 2019
Kepala Puskesmas Kalumpang,

Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001 VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan din
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peratura
kerugiaan akibat kesalahan dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG I
Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262
 Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
2 Nama & NIP pegawai yang diperintahkan Hj. Siti Rokayah II Tiba di : Desa Bago Tanggul
19620706 198307 2 001 Pada tanggal : 13 Maret 2019
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP 11/2003 a. Penata Tk. I / III d Kepada :

b. Jabatan b. Epid. Kes. Penyelia

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud perjalanan dinas Penyuluhan Massa ( Petugas Surveiland ) Kaspul Anwar

III Tiba di : Desa Balimau
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua Pada tanggal : 14 Maret 2019
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kalumpang Kepada :
b. Tempat tujuan b. Desa Bago Tanggul, Balimau, Karang Paci

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 13,14,16 Maret 2019
c. Tanggal harus kembali c. 13,14,16 Maret 2019 Alamsyah
8 Pengikut IV Tiba di : Desa Karang Paci
1 Pada tanggal : 16 Maret 2019
2 Kepada :
9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata anggaran b.
Nurhaniah
10 Keterangan lain-lain V Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang
Pada tanggal : 13,14,16 Maret 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan a
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Dikeluarkan di : Kalumpang
Pada tanggal : 13 Maret 2019
Kepala Puskesmas Kalumpang,

Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001 VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan din
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peratura
kerugiaan akibat kesalahan dan kealpaannya.
Berangkat dari : Puskesmas Kalumpang
(tempat kedudukan)
Ke : Desa Sirih Hulu, Sirih, Tambingkar

Pada tanggal : 4,5,6 Maret 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang

Tini Abdiyanti,AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
Berangkat dari : Desa Sirih Hulu
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 4 Maret 2019
Kepada :

Syahrani
Berangkat dari : Desa Sirih
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 5 Maret 2019

Kepada :

Taufik Rachman
Berangkat dari : Desa Tambingkar
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 6 Maret 2019
Kepada :

Abdul Khalik. K
s benar dilakukan atas perintah
ngkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kalumpang

Kab Hulu Sungai Selatan

Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001

kan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara mendapat

Berangkat dari : Puskesmas Kalumpang

(tempat kedudukan)
Ke : Desa Kalumpang , Balanti, Karang Bulan

Pada tanggal : 9,11,12 Maret 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang

Tini Abdiyanti,AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
Berangkat dari : Desa Kalumpang
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 9 Maret 2019
Kepada :

Abdussani
Berangkat dari : Desa Balanti
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 11 Maret 2019
Kepada :

Muliadi
Berangkat dari : Desa Karang Bulan
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 12 Maret 2019
Kepada :

Abdullah

s benar dilakukan atas perintah

ngkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kalumpang

Kab Hulu Sungai Selatan

Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001

kan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara mendapat

Berangkat dari : Puskesmas Kalumpang

(tempat kedudukan)
Ke : Desa Bago Tanggul, Balimau, Karang Paci

Pada tanggal : 13,14,16 Maret 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang

Tini Abdiyanti,AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
Berangkat dari : Desa Bago Tanggul
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 13 Maret 2019
Kepada :

Kaspul Anwar
Berangkat dari : Desa Balimau
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 14 Maret 2019
Kepada

Alamsyah
Berangkat dari : Desa Karang Paci
Ke : Puskemas Kalumpang
Pada tanggal : 16 Maret 2019
Kepada :

Nurhaniah

s benar dilakukan atas perintah

ngkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kalumpang

Kab Hulu Sungai Selatan
Najamudin,SKM,MPH
NIP. 19660216 198901 1 001

kan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara mendapat