PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang

UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa Sirih Hulu, Karang paci dan Balant
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 3, 5, & 7 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah Wihda, A.Md.Kep Tiba di : Desa Sirih Hulu Berangkat dari : Desa Sirih Hulu
19800501 200604 2 009 Pada Tanggal : 3 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 3 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Perawat mahir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Syahrani Syahrani
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Desa Karang Paci Berangkat dari : Desa Karang Paci
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 5 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 5 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 3, 5, & 7 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 3, 5, & 7 April 2018 Nurhaniah Nurhaniah
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Desa Balant Berangkat dari : Desa Balant
a. Instansi a. Pada Tanggal : 7 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 7 April 2018

10. Keterangan lain-lain

Muliadi Muliadi

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 3, 5, & 7 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 3 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
 KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

NIP. 19660216 198901 1 001
Najamudin, SKM, M.PH I. CATATAN LAIN-LAIN
NIP. 19660216 198901 1 001 II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa kalumpang, Balimau dan Sirih
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 12, 18 & 20 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah Wihda, A.Md.Kep Tiba di : Desa Kalumpang Berangkat dari : Desa Kalumpang
19800501 200604 2 009 Pada Tanggal : 12 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 12 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Perawat mahir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Abdus Sani Abdus Sani
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Balimau Berangkat dari : Balimau
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 18 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 18 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 12, 18 & 20 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 12, 18 & 20 April 2018 Alamsyah Alamsyah
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Sirih Berangkat dari : Sirih
a. Instansi a. Pada Tanggal : 20 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 20 April 2018
10. Keterangan lain-lain

Taufik Rachman Taufik Rachman

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 12, 18 & 20 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 12 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

NIP. 19660216 198901 1 001
Najamudin, SKM, M.PH I. CATATAN LAIN-LAIN
NIP. 19660216 198901 1 001 II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa Karang Bulan, Bago Tanggul, dan Tambingkar
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 23, 26 & 27 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah Wihda, A.Md.Kep Tiba di : Desa Karang Bulan Berangkat dari : Desa Karang Bulan
19800501 200604 2 009 Pada Tanggal : 23 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 23 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Perawat mahir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Abdullah Abdullah
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Desa Bago Tanggul Berangkat dari : Desa Bago Tanggul
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 26 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 26 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 23, 26 & 27 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 23, 26 & 27 April 2018 Kaspul Anwar Kaspul Anwar
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Desa Tambingkar Berangkat dari : Desa Tambingkar
a. Instansi a. Pada Tanggal : 27 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 27 April 2018

10. Keterangan lain-lain

Abdul Khalik H Abdul Khalik H

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 23, 26 & 27 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 23 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

Najamudin, SKM, M.PH
NIP. 19660216 198901 1 001
NIP. 19660216 198901 1 001
I. CATATAN LAIN-LAIN
II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
dan Balant

h Hulu
as Kalumpang
018

ang Paci
as Kalumpang
018

ant
as Kalumpang
018

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara

n Sirih

umpang
as Kalumpang
2018

as Kalumpang
2018

as Kalumpang
2018
chman

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara

ggul, dan Tambingkar

ang Bulan
as Kalumpang
2018
 o Tanggul
as Kalumpang
2018

nwar

mbingkar
as Kalumpang
2018

alik H

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa Sirih Hulu, Karang paci dan Balant
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 3, 5, & 7 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah dr. Gendis Ratri KW Tiba di : Desa Sirih Hulu Berangkat dari : Desa Sirih Hulu
19861023 201704 2 005 Pada Tanggal : 3 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 3 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Syahrani Syahrani
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Desa Karang Paci Berangkat dari : Desa Karang Paci
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 5 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 5 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 3, 5, & 7 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 3, 5, & 7 April 2018 Nurhaniah Nurhaniah
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Desa Balant Berangkat dari : Desa Balant
a. Instansi a. Pada Tanggal : 7 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 7 April 2018

10. Keterangan lain-lain

Muliadi Muliadi

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 3, 5, & 7 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 3 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
 KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

NIP. 19660216 198901 1 001
Najamudin, SKM, M.PH I. CATATAN LAIN-LAIN
NIP. 19660216 198901 1 001 II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa kalumpang, Balimau dan Sirih
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 12, 18 & 20 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah dr. Gendis Ratri KW Tiba di : Desa Kalumpang Berangkat dari : Desa Kalumpang
19861023 201704 2 005 Pada Tanggal : 12 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 12 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Abdus Sani Abdus Sani
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Balimau Berangkat dari : Balimau
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 18 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 18 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 12, 18 & 20 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 12, 18 & 20 April 2018 Alamsyah Alamsyah
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Sirih Berangkat dari : Sirih
a. Instansi a. Pada Tanggal : 20 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 20 April 2018
10. Keterangan lain-lain

Taufik Rachman Taufik Rachman

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 12, 18 & 20 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 12 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

NIP. 19660216 198901 1 001
Najamudin, SKM, M.PH I. CATATAN LAIN-LAIN
NIP. 19660216 198901 1 001 II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN Berangkat dari (tempat kedudukan) : Puskesmas Kalumpang
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG ke : Desa Karang Bulan, Bago Tanggul, dan Tambingkar
Alamat : Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262 Pada Tanggal : 23, 26 & 27 April 2018
Lembar ke : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Kalumpang
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG Tini Abdiyanti, AMK
NIP. 19810917 200312 2 005
2. Nama & NIP Pegawai yang diperintah dr. Gendis Ratri KW Tiba di : Desa Karang Bulan Berangkat dari : Desa Karang Bulan
19861023 201704 2 005 Pada Tanggal : 23 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut a. Kepada Pada Tanggal : 23 April 2018
PP 11/ 2013 Kepada
b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Abdullah Abdullah
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kalumpang Tiba di : Desa Bago Tanggul Berangkat dari : Desa Bago Tanggul
b. Tempat Tujuan b. Desa Sirih Hulu Pada Tanggal : 26 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
Pada Tanggal : 26 April 2018
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 23, 26 & 27 April 2018
c. Tanggal harus kembali c. 23, 26 & 27 April 2018 Kaspul Anwar Kaspul Anwar
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran : Tiba di : Desa Tambingkar Berangkat dari : Desa Tambingkar
a. Instansi a. Pada Tanggal : 27 April 2018 Ke : Puskesmas Kalumpang
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal : 27 April 2018

10. Keterangan lain-lain

Abdul Khalik H Abdul Khalik H

Tiba kembali di : Puskesmas Kalumpang

Pada Tanggal : 23, 26 & 27 April 2018
Dikeluarkan di : Kalumpang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
Pada Tanggal : 23 April 2018 dan semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG
KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Najamudin, SKM, M.PH

Najamudin, SKM, M.PH
NIP. 19660216 198901 1 001
NIP. 19660216 198901 1 001
I. CATATAN LAIN-LAIN
II. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertbkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat kerugian akibat kesalahan dan kealpaan
dan Balant

h Hulu
as Kalumpang
018

ang Paci
as Kalumpang
018

ant
as Kalumpang
018

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara

n Sirih

umpang
as Kalumpang
2018

as Kalumpang
2018

as Kalumpang
2018
chman

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara

ggul, dan Tambingkar

ang Bulan
as Kalumpang
2018
 o Tanggul
as Kalumpang
2018

nwar

mbingkar
as Kalumpang
2018

alik H

tah

PANG
ELATAN

pejabat mengesahkan
turan Keuangan Negara
DAK Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kalumpang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Kabupaten

dalam rangka Pendampingan Penderita PTM (HT dan DM)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kalumpang (DAK) (16.88)

Perincian : 1 org x 1 kali x 9 desa x Rp. 90.000,- = Rp 810,000

Terbilang : Rp 810,000

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Kalumpang, April 2018
Puskesmas Kalumpang Puskesmas Kalumpang Yang menerima

Najamudin,SKM, MPH Rihlatul Marfuah dr. Gendis Ratri KW

NIP. 19660216 198901 1 001 NIP. 19790719 201406 2 004 NIP.19861023 201704 2 0

DAK Tahun Anggaran : 2018

Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kalumpang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya uang : Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Kabupaten

dalam rangka Pendampingan Penderita PTM (HT dan DM)
 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kalumpang (DAK) (16.88)

Perincian : 1 org x 1 kali x 9 desa x Rp. 90.000,- = Rp 810,000

Terbilang : Rp 810,000

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Kalumpang, April 2018
Puskesmas Kalumpang Puskesmas Kalumpang Yang menerima

Najamudin,SKM, MPH Rihlatul Marfuah Wihda, A.Md.Kep

NIP. 19660216 198901 1 001 NIP. 19790719 201406 2 004 NIP.19800501 200604 2 0
DAK) (16.88)

ang, April 2018

enerima

dis Ratri KW
61023 201704 2 005
DAK) (16.88)

ang, April 2018

enerima

A.Md.Kep
00501 200604 2 009
DAK Tahun Anggaran : 2018
Kode Rekening : 5.2.2.15.01
No. BKU :
Dibukukan tgl :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kalumpang

Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Banyaknya Uang : Satu Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Kabupaten

dalam rangka Pendampingan Penderita PTM ( HT dan DM)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan BAntuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kalumpang (DAK) (16.88)

Perincian : 2 org x 1 kali x 9 desa x Rp. 90.000,- = Rp1,620,000

Terbilang : Rp 1,620,000

Diterima oleh,
Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Gendis Ratri KW

NIP. 19861023 201704 2 005

Lunas di bayar
Mengetahui, Dibayar Oleh,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Kalumpang Puskesmas Kalumpang

Najamudin,SKM, MPH Rihlatul Marfuah

NIP. 19660216 198901 1 001 NIP. 19790719 201406 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
UPTD PUSKESMAS KALUMPANG
Jln. Bukhari Km 14,5 Kec. Kalumpang Kab.HSS Kode Pos 71262

SURAT TUGAS
Nomor : 445. 267 /ST-DAK/PKM -KLP/ IV /2018

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

No. Nama/NIP Pangkat/ Golongan

1 dr. Gendis Ratri KW Penata Muda Tk. I / IIIb
19861023 201704 2 005

2 Wihda, A.Md.Kep Penata Muda / IIIa

19800501 200604 2 009

Untuk mengikuti kegiatan Pendampingan Penderita PTM (HT dan DM)

Hari / Tanggal : Selasa, 3 April 2018 ; Kamis, 5 April 2018 ; Sabtu, 7 April 2018 ;Kamis, 12 April 2018 ;
Rabu, 18 April 2018; Jum'at, 20 April 2018 ; Senin, 23 April 2018 ; Kamis, 26 April 2018 ;
Jum'at, 27 April 2018

Tempat : Desa Sirih Hulu, Karang paci, Balanti, Kalumpang, Sirih, balimau
Karang Bulan, Bago Tanggul dan Tambingkar

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
GAI SELATAN
MPANG
SS Kode Pos 71262

/ IV /2018

Jabatan
Dokter Umum

Perawat Mahir

April 2018 ;Kamis, 12 April 2018 ;

23 April 2018 ; Kamis, 26 April 2018 ;

irih, balimau

mestinya.

Dikeluarkan di : Kalumpang
Pada Tanggal : 3 April 2018

KEPALA PUSKESMAS KALUMPANG

Najamudin,SKM, MPH
NIP. 19660216 198901 1 001