DAFTAR CECKLIST SUPERVISI/MONEV

PROGRAM P2 MALARIA
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2017

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi

2 Kabupaten/Kota*)

3 Puskesmas

a. Jumlah penduduk

b. Jumlah desa 
4 a. Apakah pengelola P2 Malaria Puskesmas sudah pernah ikut 1. Ya 2. Tidak
pelatihan yang berkaitan dengan program malaria dalam 3 tahun
terakhir?


II. KETERANGAN SUPERVISOR

Nama
1
Supervisor
2 Jabatan

Tanggal
3
supervise

III. DIAGNOSIS MALARIA

1
Apakah mikroskop Puskesmas berfungsi dengan baik 1. Ya 2. Tidak
2 Apakah Mikroskopis Puskesmas sdh pernah dilatih mikroskopis
malaria dalam 5 tahun terakhir?
1. Ya 2. Tidak 
a. Tahun Pelatihan (terakhir) 
1. Pusat
2. Provinsi
b. Asal Pelatih : 3. Kabupaten
4. Lainnya,
sebutkan .............................

c. Lama Pelatihan..............hari 
d. Status mikroskopis yang dilatih tersebut apa masih aktf sebagai
mikroskopis malaria di puskesmas ini
1. Ya 2. Tidak 
3 Berapa rata-rata sediaandarahdiperiksa per hari? 
 Rata-rata berapa % kasus klinis malaria diperiksa secara
4
mikroskopist/RDT pada 3 tahun terakhir? 
5 a. Apakah mikroskopis Puskesmas mengirim SD untuk Cross
check secara teratur (bulanan) ke kabupaten/propinsi?
Bila “YA” ,copy arsip surat pengantar pengiriman SD cross
1. Ya 2. Tidak 
check
b. Bila “TIDAK” sebutkan alasannya

6 Apakahumpanbalikhasilpemeriksaan cross check dikirimolehkabupaten? 1 Ya 2 Tidak 

Berapa error rate pemeriksaan SD? (Minta copy feed back hasil cross check bulan terakhir
7
dari kabupaten/propinsi) ,
Apakah puskesmas sudah diberi buku pedoman laboratorium (
8
Pedoman Parasitologi edisi terbaru tahun 2007 dan Bench AID)?
1. Ya 2. Tidak 
9
a. Apakah masih ditemukan RDT kadaluarsa? 1. Ya 2. Tidak 
b. Berapa jumlah RDT kadaluarsa? 
10
a. Apakah masih ditemukan giemsa kadaluarsa? 1. Ya 2. Tidak 
b. Berapa jumlah giemsa kadaluarsa? 
11 Apakah tersedia RDT dalam jumlah yang cukup untuk screening ibu
hamil?
1. Ya 2. Tidak 
12 Dalampemeriksaanparasitdisampingmenggunakanmikroskopapakahj
ugamenggunakan RDT di Puskesmas (PCD)?
1. Ya 2. Tidak 
IV. PENGOBATAN

1 Jumlah Dokter puskesmas yang sudah dilatih tata laksana kasus? 

a. Jumlah paramedis (perawat puskesmas/pustu, bides) yang ada di wilayah puskesmas? 
2
b. Jumlah paramedis (perawat puskesmas/pustu, bides) yang sudah dilatih tata laksana
kasus? 
a. Jumlah pustu yang ada di puskesmas tersebut?

3
b. Jumlah pustu yang masih mengobati penderita berdasarkan diagnosa klinis? (tahun
terakhir) 
a. Jumlah polindes yang ada di puskesmas tersebut? 
4
b. Jumlah polindes yang masih mengobati penderita berdasarkan diagnosa klinis? (tahun
terakhir) 
a. Jumlah malaria klinis tahun terakhir?Sebutkantahunnya

5
b. Jumlah malaria klinis yang diperiksa secara laboratorium (secara mikroskopis / RDT)? 
6 Jumlah penderita malaria positifpadatahunterakhir? Sebutkantahunnya 
7 Jumlah penderita malaria yang diobati dengan ACT? (tahun terakhir …………) 
8 Jumlah penderita malaria yang mengalami efek samping ACT (berdasarkan laporan)? 
9 Apakah Puskesmas sudah diberi buku pedoman tata laksana kasus 1. Ya 2. Tidak
(edisi terbaru tahun 2008)? 
10 Apakah sudah pernah dilakukan sosialisasi kebijakan tata laksana 1. Ya 2. Tidak
kasus terbaru? 
11 Apakah Puskesmas menggunakan ACT dalam pengobatan lini
pertama?
1. Ya 2. Tidak 
12 1. Ya 2. Tidak
Apakah klorokuin masih digunakan di Puskesmas? 
13 Alasan klorokuin masih digunakan?

14 Apakah ada laporan efek samping penggunaan ACT? (cross check

dokumen laporan) 1. Ya 2. Tidak 
15 Apakah masih ditemukan OAM yang sudah kadaluarsa dan 1. Ya 2. Tidak
jumlahnya berapa 
16 1. Ya 2. Tidak
Apakah OAM yang dipakai sudah sesuai dengan pedoman? 
V. SURVEILANS DAN SISTEM KEWASPADAAN DINI (SKD)
1 a. Berapa jumlah kematian karena malaria berdasarkan laporan dari Puskesmas (tahun 2011)?
(meminta LB2 untuk Puskesmas) 
b. Berapa jumlah kematian karena malaria berdasarkan laporan dari Puskesmas (tahun 2012)?
(meminta LB2 untuk Puskesmas) 
2
Berapa jumlah kasus kematian malaria dalam 1 tahun terakhir (diluar KLB)? 
3
a. Berapa jumlah pustu di wilayah Puskesmas ? 
b.Jumlah pustu yang melaporkan penemuan dan pengobatan tepat waktu tahun terakhir? 
4
a. Berapa jumlah polindes/poskesdes di wilayah Puskesmas ? 
b.Jumlah polindes/poskesdes yang melaporkan penemuan dan pengobatan tepat waktu? 
5 a. Apakah Puskesmas mempunyai peta stratifikasi berdasarkan 1. Ya 2. Tidak
lokasi desa tahun terakhir? (meminta copy / melihat document) 
6 Data API Puskesmas 3 tahun terkakhir (copy dokumen AMI dan API per desa 3 tahun terakhir)
1. Tahun ……..: Jumlah SD: Positif: API..................
2. Tahun ……. : Jumlah SD: ………….Positif: API..................
3. Tahun ………. Jumlah SD: Positif: API.................. 
7 a. Apakah pernah terjadi KLB malaria dalam 3 tahun 1. Ya 2. Tidak
terakhir?(copy dokumen laporan)
Jika “2”  No.8 
b. Apakah KLB malaria segera dilaporkan ke Kabupaten 1. Ya 2. Tidak
dengan menggunakan Form LB1 (Dilaporkan < 7 hari) 
b. Bulan dan Tahun berapa terakhir terjadi KLB Malaria? bulan
tahun
c. Sebutkan faktor – faktor yang mendukung terjadinya KLB?

d. Bagaimana tindakan yang dilakukan Puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut?

8 Apakah SKD KLB dilaksanakan secara rutin? (minta diperlihatkan 1. Ya 2. Tidak

formulir W2 dan tampilan grafik kasus per minggu per puskesmas
serta grafik pola maksimum minimum kasus per bulan per desa)

V. KELAMBU
1 Jumlah kelambu yang sudah didistribusikan selama 5 tahun terakhir per desa?
(meminta copy laporan) 
2 Apakah ada kelambu dari pengadaan provinsi atau kabupaten 5 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak

3 Bagaimana bentuk kerjasama Program Malaria dengan Program Kesga dan Imunisasi dalam distribusi kelambu (supervisi,
pencatatan pelaporan, distribusi) (copy form pencatatan dan pelaporan yang ada atau catat mekanisme yang berjalan)

4 Apakah sudah dilakukan pelatihan / sosialisasi distribusi kelambu 1. Ya 2. Tidak

secara integrasi kepada bidan desa 
5
Jumlah bidan desa yang ada di wilayah puskesmas 
6 Jumlah bidan desa yang dilatih/mendapat sosialisasi tentang
distribusi kelambu? 
7 Apakah sudah tersedia pedoman pendistribusian kelambu secara 1. Ya 2. Tidak
integrasi (dicopy) 
8 1. Ya 2. Tidak
a. Apakah ada kelambu yang di celup ulang? 
b. Bila ya, berapa jumlahnya? 
c. Bila ya, Siapa yang mencelup (petugas atau
masyarakat)

9
a. Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas? 
b. Jumlah ibu hamil yang mendapat kelambu? 
10
a. Jumlah balita di wilayah puskesmas? 
b. Jumlah balita yang mendapat kelambu?

11 Bagaimana mekanisme distribusi kelambu ke masyarakat (selain ibu hamil dan balita)?

12 a. Apakah dilakukan sosialisasi cara pemakaian, perawatan,

pencucian/ pengeringan dan pencelupan kelambu pada ibu 1. Ya 2. Tidak
hamil atau masyarakat yang mendapat kelambu? 
1. Bidan desa
2. Kader
b. Bila “Ya” Siapa yang memberikan sosialisasi?
3. Pemuka Masyarakat
4. Lainya,
sebutkan ........................ 
13 Jumlah Ibu hamil yang positif malaria per desa (dari rekap laporan bulanan penemuan dan pengobatan penderita 2
tahun terakhir)
Tahun ................

Tahun ..............

14 Jumlah bayi (umur 0-11 bulan) yang positif malaria per desa (dari rekap laporan bulanan penemuan dan pengobatan
penderita 2 tahun terakhir)
Tahun ................

Tahun ................ 
15 Jumlah anak (umur 1-4 tahun) yang positif malaria per desa (dari rekap laporan bulanan penemuan dan pengobatan
penderita 2 tahun terakhir)
Tahun ................

Tahun ................ 
16 a. Apakah dilakukan sosialisasi cara pemakaian, perawatan, 1. Ya 2. Tidak
pencucian/ pengeringan dan pencelupan kelambu pada ibu
hamil atau masyarakat yang mendapat kelambu?

b. Bila “Ya” Siapa yang memberikan sosialisasi?
1. Bidan desa
2. Kader
3. Pemuka Masyarakat
4. Lainya,
sebutkan ........................
17 Apakah ada kegiatan penyemprotan rumah dengan insektisida 3 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak