PENCATATAN DAN PELAPORAN

SURVEILANS PD3I

Disampaikan oleh :
PURNAMA MAGDALENA S., SKM, MPH
EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI MUDA
BIDANG P2P DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT
 Setelah mengikuti
pembelajaran, peserta
mampu
MELAKUKAN
Surveilans PD3I sesuai
ketentuan yang
HASIL berlaku

BELAJAR
Setelah
mengikuti
pembelajaran
peserta mampu
Setelah mengikuti
1 pembelajaran, peserta
mampu
MELAKUKAN
2
Pencatatan dan
Pelaporan PD3I
 a n
a s
a h
& kB
ko
o
P PENCATATAN DAN PELAPORAN PD3I
u b -
S -
PENCATATAN & PELAPORAN CAMPAK
PENCATATAN & PELAPORAN DIFTERI
- PENCATATAN & PELAPORAN AFP
- PENCATATAN & PELAPORAN PERTUSIS
- PENCATATAN & PELAPORAN TN
HIDDEN OBJECT
 Senter Celengan babi
Stir mobil Pinset
Kapak Apel
Tapal kuda Stik bilyard
Raket Bag of money
 PENCATATAN &
PELAPORAN PD3I
DASAR HUKUM
 KELOMPOK & JENIS PENYAKIT MENULAR
(BAB II PASAL 4)
PENYAKIT MENULAR LANGSUNG :
q. Penyakit virus ebola;
PENYAKIT MENULAR LANGSUNG :
r. MERS-CoV;
a. Difteri;
s. Infeksi Saluran Pencernaan;
b. Pertusis;
c. Tetanus; t. Infeksi Menular Seksual;
d. Polio; u. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV);
e. Campak; v. Infeksi Saluran Pernafasan;
f. Typhoid; 2014, No.1755 5 w. Kusta; dan
g. Kolera:
x. Frambusia.
h. Rubella;
PD3I
i. Yellow Fever;
(PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
j. Influensa;
YANG DAPAT DICEGAH DENGAN
k. Meningitis;
IMUNISASI)
l. Tuberkulosis;
m.Hepatitis;
n. Penyakit akibat Pneumokokus;
o. Penyakit akibat Rotavirus;
p. Penyakit akibat Human Papiloma Virus
(HPV);
KELOMPOK & JENIS PENYAKIT MENULAR
(BAB II PASAL 4)

PENYAKIT TULAR VEKTOR & BINATANG PEMBAWA PENYAKIT:

a. Malaria
b. Demam berdarah
c. Chikungunya
d. Filariasis dan Kecacingan
e. Schistosomiasis
f. Japanese Enchepalitis
g. Rabies
h. Antraks
i. Pes
j. Toxoplasma
k. Leptospirosis
l. Flu Burung (Avian Influenza)
m. West Nile
 PENCATATAN
KEGIATAN ATAU PROSES PENDOKUMENTASIAN HASIL KEGIATAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) BAIK DILAKUKAN
DIATAS KERTAS/SOFTFILE KOMPUTER YANG DILAKUKAN DIDALAM GEDUNG
MAUPUN DILUAR GEDUNG FASYANKES, DINKES KAB/KOTA, DINKES PROVINSI

PELAPORAN
SETIAP KEGIATAN YANG DILAKUKAN, DIAKHIRI DENGAN PEMBUATAN LAPORAN.
LAPORAN ADALAH CATATAN YANG MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG KEGIATAN
TERTENTU DAN HASILNYA YANG DISAMPAIKAN KE PIHAK YANG BERWENANG ATAU
BERKAITAN DENGAN KEGIATAN TERSEBUT

• TANPA ADA PENCATATAN DAN PELAPORAN, KEGIATAN ATAU PROGRAM APAPUN

YANG DILAKSANAKAN TIDAK AKAN TERLIHAT WUJUDNYA.
• OUTPUT DARI PENCATATAN DAN PELAPORAN INI ADALAH SEBUAH DATA DAN
INFORMASI YANG BERHARGA DAN BERNILAI BILA MENGGUNAKAN METODE YANG
TEPAT DAN BENAR.
• JADI, DATA DAN INFORMASI MERUPAKAN SEBUAH UNSUR TERPENTING DALAM
SEBUAH ORGANISASI, KARENA DATA DAN INFORMASILAH YANG BERBICARA
TENTANG KEBERHASILAN ATAU PERKEMBANGAN ORGANISASI TERSEBUT.
PENCATATAN & PELAPORAN
CAMPAK
 FORMAT PENCATATAN &
PELAPORAN CAMPAK
1. MR – 01 : FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK/RUBELLA
2. MR – 02 : FORM REKAP KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA
INDIVIDU
3. MR – 03 : FORM NOTIFIKASI FASYANKES
(PEMBERITAHUAN PENDERITA SUSPEK CAMPAK RUBELA)
4. MR – 04 : FORM PERMOHONAN PEMERIKSAAN SPESIMEN
CAMPAK
5. MR – 05 : REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA
6. MR – 06 : STANDAR INFORMASI MINIMAL FAKTOR RESIKO PADA
PENYELIDIKAN KLB CAMPAK/RUBELLA
7. FORM SARS PD3I : FORM PELAPORAN SURVEILANS AKTIF
RUMAH SAKIT
 • Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus suspek campak rubella
Form MR01 • Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat bepergian, dll.
• Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
(Puskesmas) • Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan

INSTR Form MR02 •

•
Form rekapitulasi kasus suspek campak rubella yang ditemukan
Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut

UMEN (Dinkes Kab

/Kota/Prov)
•
•
Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan

PELAP • Form pemberitahuan untuk dinkes adanya suspek campak yang berobat di fasyankes (RS,
ORAN Form MR03 bidan praktek mandiri, klinik swasta)
• Dikirim ke Dinkes Kab/Kota dalam waktu <24 jam
(Fasyankes)
SURVE • Dinkes Kab/Kota meneruskan ke Puskesmas tempat pasien berdomisili untuk dilakukan PE

ILANS Form MR04 • Form permohonan pemeriksaan specimen suspek campak rubella

CAMP
• Sebagai surat pengantar dari Dinkes Kab/Kota/Prov pada saat mengirim specimen ke lab
(Dinkes Kab rujukan
/Kota/Prov)
AK -
Form MR05 • Form rekapitulasi kejadian KLB campak-rubella
RUBEL (Dinkes Kab
• Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
• Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan

LA /Kota/Prov)

Form MR06 • Form factor resiko KLB campak rubella

• Berfungsi untuk mengetahui dan menilai factor resiko pada KLB campak rubella
(Dinkes Kab
• Hanya digunakan pada saat terjadi KLB campak rubella
/Kota/Prov)
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form MR01
ke Pusat paling lambat Surveilans)
Mengirim
database (MLIS)
Surveilans hari Kamis
• Merekap setiap laporan Membuat ringkasan performa
pemeriksaan
spesimen
Campak List Penderita campak
dari Kab/Kota
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
campak
• Merekap setiap laporan
List Rekap KLB Campak Dinas
dari Kab/Kota Kesehatan Laboratorium
• Melaporkan form MR01
Provinsi
Melaporkan Kasus dan mengirimkan spesimen • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
campak / Suspek ke Dinkes Prov Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
PD3I Lain ke Dinkes • Merekap kasus campak ke Lab Rujukan
investigasi jika ada laporan
Kab/Kota dengan List Penderita campak MR-
kasus PD3I dari RS Nasional dengan
menggunakan form 02
• Merekap setiap kejadian • Memberikan feedback melampirkan
notifikasi RS untuk performa surveilans PD3I MR01 dan form
KLB campak ke List Rekap
suspek PD3I permintaan
KLB Campak (MR-05)
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
RSUP
Melaporkan Kasus Kab / Kota
campak / Suspek
Koordinasi dg
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form MR01 dan
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke
melakukan investigasi
mengan Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi RS untuk • Bidan
suspek PD3I RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form MR01 dan
pengambilan spesimen
Suspek
Campak
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota:
Puskesmas  Form MR01 Investigasi Kasus Suspek Campak Surveilans
Rubella Campak

• Mingguan ke Dinkes Prov:

Dinkes Form MR01 Investigasi Kasus Suspek Campak Rubella
• Bulanan ke Dinkes Prov:
Kab/Kota MR02 Form Rekap Kasus Suspek Campak Rubella Individu
MR05 Form Rekap KLB Campak

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes Form MR01 Investigasi Kasus Suspek
Campak Rubella
Provinsi • Bulanan ke Pusat:
MR02 Form Rekap Kasus Suspek Campak
Rubella Individu
MR05 Form Rekap KLB Campak

Pusat
MR-01
 Tidak Boleh
kosong

Tanggal pelacakan
Tidak Boleh tidak boleh
kosong mendahului tanggal
mulai rash

Tanggal pengambilan
dan pengiriman
spesimen harus diisi
dan sesuai dengan
data pada form
pengiriman spesimen Tidak
Boleh
kosong
MR-02
Tanggal Update : 14/08/2019
Tahun Pelaporan : 2019
PROVINSI : JAMBI

Laporan Identitas Kasus Riwayat Imunisasi MR Informasi Spesimen

Pernah Bepergian
Tanggal Campak
Status Tanggal terima Tanggal Tanggal Ambil Tanggal Kirim Tanggal Kirim dalam 1
No Nomor EPID Nomor KLB Sumber Tanggal Tanggal Jenis Nama Orangtua Mulai MCV1 (9 MCV2 BIAS Hasil IgM Hasil IgM Tanggal Ambil Hasil IgM Hasil IgM VitA Kondisi Klasifikasi
KLB Kabupaten Provinsi Nama Kasus Tahun Bulan Alamat Kecamatan Mulai Rash imuniasasi Vaksin MR Spesimen Spesimen Spesimen bulan
Laporan Terima Investigasi Kelamin / Wali Demam bln) (18 bln) kelas 1 Campak Rubella Spesimen Urin Campak Rubella
MR saat terakhir Darah Darah Urin terakhir
SD
kampanye
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 34 35 36 37

1 Tidak Puskesmas Muaro_Jambi JAMBI Desi P 12 Ds. Tanjung Baru - 17/01/2019 18/01/2019 Ya Tidak TahuTidak Tahu Tidak Tahu 19/01/2019 20/02/2019 Negatif Positif Ya Tidak Tahu Hidup RL
RT.10 Mekar Jaya,
2 050700919002 Tidak Puskesmas Muaro_Jambi JAMBI Sri Wahyuni P 38 Yoserijal 02/01/2019 05/01/2019 Tidak Tidak Ya Tidak 06/01/2019 20/02/2019 Negatif Negatif Ya Tidak Tahu Hidup N
Sungai Gelam
3 05070919001 Tidak Puskesmas Muaro_Jambi JAMBI Imelda Iman Hadis P 14 RT.08 Kebon IX RT.08 Kebon IX 28/12/2018 01/01/2019 Ya Tidak Ya Tidak Tahu 06/01/2019 20/02/2019 Negatif Negatif Ya Tidak Tahu Hidup N
RT.42 Kasang Pudak,
4 Tidak Puskesmas Muaro_Jambi JAMBI Valin P 2 8 Isro' 13/01/2019 13/01/2019 Ya Tidak Tahu Belum Tidak Tahu 14/01/2019 20/02/2019 Negatif Negatif Ya Tidak Tahu Hidup N
Kumpeh U
5 050100419001 Tidak Puskesmas Kota_Jambi JAMBI Ayu P 8 RT.15 Kasang Arifin 05/02/2019 05/02/2019 Ya Tidak Tidak Tahu Tidak Tahu 06/02/2019 20/02/2019 Negatif Negatif Ya Tidak Tahu Hidup N
RT.28 Sei Asam,
6 050101819001 Tidak Puskesmas Kota_Jambi JAMBI M. Daffa Mahendra L 7 Safmendra 09/01/2019 13/01/2019 Ya Tidak Ya Tidak Tahu 14/01/2019 20/02/2019 Negatif Negatif Ya Tidak Tahu Hidup N
Pasar
7 Tidak Rumah Sakit 03/02/2019 06/02/2019 KOTA_SUNGAI_PENUH
JAMBI Ghania Esta Fahima P 7 0 Toko Bintang Bangunan
Sungai PenuhRinda Purma Sari 30/01/2019 01/02/2019 Tidak TahuTidak TahuTidak Tahu Ya 01/08/2019

8 Tidak Puskesmas 07/02/2019 08/02/2019 KOTA_SUNGAI_PENUH

JAMBI M Fazlan Nugraha L 10 0 Kampung Diilir RT.2 Hamparan Rawang
Leti Elmira 04/02/2019 05/02/2019 Tidak TahuTidak TahuTidak Tahu Ya 01/08/2019

9 Tidak Puskesmas 20/02/2019 21/02/2019 KOTA_SUNGAI_PENUH

JAMBI Afiza P 0 7 Cempaka Hamparan Rawang
Yuni 14/02/2019 17/02/2019 Belum Belum Belum Tidak

10 50101819001 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Yuni Maharani p 15 RT 13 Sungai Asam Pasar Harmen 10/03/2019 12/03/2019 13/03/2019 13/03/2019 Negatif Negatif

11 50100119004 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Nyimas P 14 RT 13 Sungai Putri Danau Sipin 19/02/2019 20/02/2019 22/03/2019 22/03/2019 Negatif Negatif

12 50100119007 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Sheila P 9 RT 01 Legok Danau Sipin 01/03/2019 04/03/2019 05/03/2019 22/03/2019 Negatif Negatif

13 C,0510719001 Tidak Puskesmas 01/04/2019 TEBO JAMBI CAMPAK P 12 jl.UNIT II/II RIMBO BUJANG
PATIMAH 27/4/2019 28/4/2019 Ya Ya Ya Ya 08/01/2019 04/01/2019 04/02/2019 Ya Tidak Hidup

14 C-05030119001 Tidak - Puskesmas 11/01/2019 12/01/2019 BUNGO JAMBI Campak L 4 4 Kel.Manggis,rt 07/03 Pasar Muara Bungo
Yatri 10/01/2019 12/01/2019 Tidak Tidak Belum Tidak - 14/01/2019 14/01/2019 Pending Pending - 14/05/2019 Pending Pending Ya Tidak Hidup Pending

15 C- 05031919001 Tidak - Puskesmas 03/02/2019 04/02/2019 BUNGO JAMBI Campak P 12 0 Tebing Tinggi Tanah Tumbuh
Mamat 04/02/2019 06/02/2019 Tidak TahuTidak TahuTidak Tahu Ya - 07/02/2019 07/02/2019 Pending Pending - 14/05/2019 Pending Pending Ya Tidak Hidup Pending

16 50100119011 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Rizki Aditya L 3 9 RT 04 Solok Sipin Caca Handika 13/05/2019 14/05/2019 14/05/2019 Ya Tidak Hidup

17 50100119011 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Andika L 8 RT 21 Sungai Putri Zamroni 17/05/2019 18/05/2019 18/05/2019 Ya Tidak Hidup

18 50101919001 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI A.Rotama L 9 RT 04 Tahtul Yaman Helmi 17/05/2019 18/05/2019 20/05/2019 Ya Tidak Hidup

19 50101519004 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Jidan L 5 Rt 11 Simpang 3 Sipin Tomi 07/06/2019 08/06/2019 Ya Tidak Hidup

20 50101519005 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Aprizal L 10 Rt 16 Buluran Sapri 10/06/2019 12/06/2019 Ya Tidak Hidup

21 50100119013 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Athaya Shabira P 1 8 RT 16 Selamat Iwan 11/06/2019 12/06/2019 Ya Tidak Hidup

22 50101319001 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Rizky Ramadhan L 1 4 RT 31 Kebun Handil Juliansyah 20/06/2019 22/06/2019

23 50100319001 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Syafik L 1 2 Rt 36 Simpang IV Sipin Dewi Khoiriyah 27/06/2019 29/06/2019 01/07/2019 Ya Tidak Hidup

24 50101719003 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Rendi L 6 6 RT 57 Kenali Besar Alam Berajo Barir Sohibi 17/07/2019 21/07/2019 22/07/2019 Ya Tidak Hidup

• Tugas petugas surveilans:

25 50101219003

26 50100319001

27 50100319002
Tidak

Tidak

Tidak
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas
KOTA_JAMBI

KOTA_JAMBI

KOTA_JAMBI
JAMBI

JAMBI

JAMBI
Keana Calista

Syafik

Mosis Rinaldi
P

L
1

16
2
Danau Sipin Dedi Saputra

Telanai Pura Dewi Khoiriyah

Telanai Pura Halmon tua

01/08/2019 03/08/2019

27/06/2019 29/06/2019

02/07/2019 03/07/2019
01/07/2019

04/07/2019
Ya

Ya

Ya
Tidak

Tidak

Tidak
Hidup

Hidup

Hidup

Memeriksa kualitas data (cek table analisis!)

28 50100319003 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Fitri Maryani P 18 Telanai Pura Yasin 25/07/2019 28/07/2019 30/07/2019 Ya Tidak Hidup

29 50100119014 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI M.Fildan L 2 2 RT 18 Sungai Putri Danau Sipin M.Zapani 03/07/2019 04/07/2019 Ya Tidak Hidup

30 50100819001 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Syahdan L 8 5 RT 01 Tambak Sari Reko Wahyudi 04/08/2019 04/08/2019 05/08/2019 Ya Tidak Hidup

Verifikasi ke Dinas Kab/Kota atau Puskesmas jika masih ada data

31 50100819002 Tidak Puskesmas KOTA_JAMBI JAMBI Heri L 2 5 RT 01 Tambak Sari Reko Wahyudi 04/08/2019 04/08/2019 05/08/2019 Ya Tidak Hidup

yang salah (Terutama: Nomor EPID, tanggal notifikasi dan

investigasi, umur, tanggal rash, status imunisasi, tanggal ambil
dan kirim specimen)
Rutin mengupdate hasil lab  Penting! agar table analisis
terupdate juga
MR-03
MR-04
MR-05
 LAPORAN REKAPITULASI KEJADIAN KLB CAMPAK/RUBELLA
PROVINSI : Lampiran 8
Tahun : 2019
Tanggal rekam/update : :

Jumlah Kasus Campak Cakupan Imunisasi Campak 5 Apakah

Satus Gizi Hasil Laboratorium (IgM)
Desa < 1 tahun TOTAL Tahun terakhir ORI Pemeriksaa
Masyarakat
dilakuka n Lab *)

tidak imunisasi
belum lengkap
*) Klasifikasi

tidak / belum

Total Sampel
Tanggal n?

tidak jelas /

tidak jelas /

Tahun 2016

Tahun 2017
Tahun 2014

Tahun 2015

Tahun 2018
tidak tahu

tidak tahu
meninggal

meninggal
Tanggal Minggu KLB Investigasi

imunisasi

Negative
imunisasi

imunisasi

imunisasi

Campak

Pending
lengkap

lengkap
NO No. KLB Kabupaten / Kota PROVINSI Berakhir

Rubela
TOTAL

TOTAL
Mulai KLB Ke: (Konfirmas Y/T

AR

AR
KLB Urban / Periksa /
Nama Ya / Baik / i Lab)
Rural*) Tidak
Tidak Kurang
Periksa

1 011900419/K1 ACEH_TAMIANG ACEH 05/01/2019 20/01/2019 1 RANTAU 0 0 3 0 3 0 0 0 10 0 10 0 Periksa 8 4 3 1 0 Mix Y

KARANG
2 011901119/K2 ACEH_TAMIANG ACEH 03/01/2019 19/01/2019 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0 Periksa 9 2 4 3 0 Mix Y
BARU
3 012300319/K1 PIDIE_JAYA ACEH 07/01/2019 28/01/2019 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 Periksa 3 0 2 1 0 Rubella Y

4 111201819/K1 TEMANGGUNG JAWA_TENGAH 07/01/2019 27/01/2019 2 GEMAWANG 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 16 0 Periksa 16 1 15 0 Negatif Y

5 132801719/K1 SUMENEP JAWA_TIMUR 08/01/2019 29/01/2019 2 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 10 0 Periksa 10 1 2 7 0 Rubella Y

SULAWESI_BA
6 340500119/K1 MAJENE 03/01/2019 28/01/2019 1 0 0 1 0 1 0 0 0 7 0 7 0 Periksa 7 7 0 Negatif Y
RAT
7 131601919/K1 TULUNGAGUNG JAWA_TIMUR 09/01/2019 14/01/2019 2 0 0 1 0 1 0 0 0 4 0 4 0 Periksa 4 1 2 1 Negatif Y
KARANG
8 011901119/K3 ACEH_TAMIANG ACEH 28/02/2019 28/02/2019 9 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 8 0 Periksa 6 4 2 0 Rubella Y
BARU
9 131202019/K1 PACITAN JAWA_TIMUR 20/01/2019 25/01/2019 5 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 Periksa 4 4 0 Negatif Y
KALIMANTAN_B
10 140100419/K1 KOTA_PONTIANAK 08/01/2019 22/01/2019 2 GANG SEHAT 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 6 0 Periksa 6 6 0 Campak Y
ARAT
NUSA_TENGGA
11 2419xxx19/K1 NAGEKEO 06/01/2019 10/01/2019 2 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 Periksa 3 2 1 0 Campak Y
RA_TIMUR
SUMATERA_BA
12 030900619/K1 AGAM 21/02/2019 22/02/2019 8 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 5 0 Periksa 5 5 Pending Y
RAT
BANGKA_BELIT
13 310400619/K1 BANGKA_TENGAH 04/04/2019 22/04/2019 16 Bukit Kijang Urban 0 1 0 0 1 0 0 1 11 0 12 0 Y B Periksa 8 8 0 Campak Y
UNG
14 011000619/K1 ACEH_SELATAN ACEH 18/03/2019 26/03/2019 11 Gunung Pulo Rural 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 11 0 Periksa 8 5 1 2 0 Campak Y
KALIMANTAN_B Tanjung
15 141400719/K1 KUBU_RAYA 26/04/2019 02/05/2019 17 Rural 0 4 0 0 4 0 1 4 0 0 5 Periksa 5 5 0 Negatif Y
ARAT Bunga
PEGUNUNGAN_BIN
16 C-262219/K1 PAPUA 08/05/2019 01/06/2019 18 Oksibil Rural 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 8 Tidak Periksa 0 T
TANG
BANGKA_BELIT
17 310400619/K2 BANGKA_TENGAH 10/05/2019 14/05/2019 18 Belilik Rural 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 Periksa 6 4 2 0 Campak Y
UNG
NUSA_TENGGA
18 2419xxx19/K2 NAGEKEO 20/01/2019 11/02/2019 4 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 Periksa 4 4 0 Campak Y
RA_TIMUR

• Tugas petugas surveilans:

Memeriksa kualitas data (cek table analisis!)
Verifikasi ke Dinas Kab/Kota atau Puskesmas jika masih ada data
yang salah (Terutama: Nomor KLB, tanggal mula dan berakhir KLB,
desa, kelompok umur, status imunisasi, jumlah specimen yang
diperiksa)
Rutin mengupdate hasil lab  Penting! agar table analisis
terupdate juga
MR-06
PENCATATAN & PELAPORAN
DIFTERI
 FORMAT PENCATATAN &
PELAPORAN DIFTERI
1. DIF – 1 : FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK DIFTERI
2. DIF - 2 : FORM MONITORING HARIAN KONTAK ERAT MINUM
KEMO PROFILAKSIS
3. DIF - 3 : FORM REKAP KASUS DIFTERI
4. DIF – 4 : FORM PERMOHONAN PEMERIKSAAN SPESIMEN
DIFTERI
5. DIF – 5: FORM NOTIFIKASI FASYANKES PEMBERITAHUAN
PENDERITA SUSPEK DIFTER
6. DIF – 6: FORM VERIFIKASI DIAGNOSA DIFTERI OLEH TIM AHLI
7. DIF – 7 a : FORM MONEV PENYELIDIKAN PENANGGULANGAN
KLB KAB/KOTA
8. DIF – 7 b : FORM MONEV PENYELIDIKAN PENANGGULANGAN
KLB PUSKESMAS
9. DIF – 7 : FORM MONEV KONTAK ERAT
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form DIF-01 Surveilans) Mengirim

Surveilans ke Pusat paling lambat

Membuat ringkasan performa
database
pemeriksaan
hari Kamis
Difteri • Merekap setiap laporan
surveilans PD3I dan
diseminasi ke Dinkes Prov
spesimen difteri
List Penderita difteri dari
Kab/Kota
Dinas
Tim Ahli
Kesehatan Laboratorium
Provinsi Konsultasi kasus Difteri Provinsi
dengan form DIF-06
Mengirim
• Koordinasi dg Dinkes spsesimen ke
• Melaporkan form DIF-01 Kab/Kota terkait Lab Rujukan
dan mengirimkan rekomendasi Tim Ahli Nasional dengan
spesimen ke Dinkes Prov • Melakukan Monev dengan melampirkan
• Merekap kasus difteri ke form DIF-7A dan DIF-7C DIF-01 dan form
List Penderita difteri permintaan
Dinas pemeriksaan
Kesehatan spesimen
Melaporkan Kasus Kab / Kota • Koordinasi dg Puskesmas
campak / Suspek untuk investigasi jika ada
PD3I Lain ke Dinkes Melaporkan form DIF - 01 dan laporan kasus PD3I dari RS
Kab/Kota dengan mengirimkan spesimen ke • Melakukan Monev dengan
mengan Dinkes Kab/kota form DIF-7B dan DIF-7C
menggunakan form
• Dokter Praktik Swasta
notifikasi RS untuk
RSUD Puskesmas • Bidan
suspek PD3I
• Investigasi kasus dengan • Kader
Form DIF - 01 dan • Masyarakat
pengambilan spesimen
• Menentukan PMO dan
Suspek memonitoring minum
Difteri profilaksis dengan DIF -
02
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans
Puskesmas  Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri Difteri

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
DIF-3 Form Rekap Kasus Suspek Difteri

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes Form DIF-1 Investigasi Kasus Suspek Difteri
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi DIF-3 Form Rekap Kasus Suspek Difteri

Pusat
 • Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus suspek difteri
Form DIF-1 • Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat bepergian, dll.
(Puskesmas) • Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
• Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan

• Form monitoring harian kontak erat minum profilaksis

Form DIF-2 • Digunakan oleh puskesmas dalam monitoring kontak erat setiap suspek difteri untuk minum
profilaksis
(Puskesmas)
INSTR
UMEN Form DIF-3 •
•
Form rekapitulasi kasus suspek difteri yang ditemukan
Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
(Dinkes Kab
PELAP /Kota/Prov)
•
•
Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal 15 setiap bulan

ORAN Form DIF-4 • Form permohonan pemeriksaan specimen suspek difteri

SURVE
• Sebagai surat pengantar dari Dinkes Kab/Kota/Prov pada saat mengirim specimen ke lab
(Dinkes Kab rujukan
/Kota/Prov)

ILANS Form DIF-5

• Form pemberitahuan untuk dinkes adanya suspek difteri yang berobat di fasyankes (RS, bidan

DIFTE (Fasyankes)
praktek mandiri, klinik swasta)
• Dikirim ke Dinkes Kab/Kota dalam waktu <24 jam
• Dinkes Kab/Kota meneruskan ke Puskesmas tempat pasien berdomisili untuk dilakukan PE
RI Form DIF-6 • Form konsultasi ke Pokja ahli difteri
• Sama dengan format konsultasi yang beredar di WA
(Dinkes Kab
• Digunakan untuk verifikasi pasien observasi difteri untuk status suspek dan saran pemberian
/Kota/Prov) ADS

Form DIF-7 • Digunakan dalam supervisi ke Dinkes Kab/Kota oleh Dinkes Prov atau supervise ke
(Dinkes Kab Puskesmas oleh Dinkes Kab/Kota
/Kota/Prov) • Mengevaluasi operasional penanggulangan penyakit difteri
DIF - 1
DIF - 2
DIF - 3
DIF - 4
DIF - 5
DIF - 6
DIF - 7
PENCATATAN & PELAPORAN
AFP
 FORMAT PENCATATAN &
PELAPORAN AFP

1. FP – 1 : FORM PELACAKAN KASUS AFP

2. FP – 2 : FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI
3. FP – 3 : FORM RESUME MEDIK
4. FP – 4 : FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN SPESIMEN
AFP
5. FP–5 : FORM LIST KASUS AFP
6. FP– 6: FORM DAFTAR KONTAK KASUS AFP “HOT CASE”
7. FP–7 : FORM AFP HOSPITAL RECORD REVIEW
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form Surveilans) Mengirim

Surveilans AFP FP1/KU/RM ke Pusat

paling lambat hari Membuat ringkasan performa
database (PLIFA)
pemeriksaan
surveilans AFP dan diseminasi spesimen AFP
Kamis
• Merekap kasus AFP ke Dinkes Prov
ke List Penderita AFP
Dinas
Melaporkan Kasus Kesehatan Laboratorium
AFP / Suspek PD3I • Melaporkan form Provinsi
Lain ke Dinkes FP1/KU/RM dan
Kab/Kota dengan menngirimkan • Koordinasi dg Dinkes Mengirim
mengan spesimen ke Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
menggunakan form Dinkes Prov investigasi jika ada laporan Lab Rujukan
notifikasi RS untuk • Merekap kasus kasus PD3I dari RS Nasional dengan
suspek PD3I AFP ke List • Memberikan feedback melampirkan
Penderita AFP performa surveilans AFP FP1 dan form
permintaan
Dinas pemeriksaan
RSUP Kesehatan spesimen

Melaporkan Kasus Kab / Kota

AFP / Suspek PD3I Koordinasi dg
Lain ke Dinkes Melaporkan form FP1/KU/RM
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan dan mengirimkan spesimen
melakukan investigasi
mengan ke Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi fasyankes • Bidan
untuk suspek AFP RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form FP1/KU/RM dan
pengambilan spesimen
Suspek
AFP
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans AFP
Puskesmas  Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
List Penderita Suspek AFP

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek AFP
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi List Penderita Suspek AFP

Pusat
 INSTRUMEN PELAPORAN
SURVEILANS AFP
• Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus AFP
Form FP1 • Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat
bepergian, dll.
• Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
(Puskesmas) • Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan

• Digunakan pada saat kunjungan ulang 60 hari kasus AFP yang spesimen tidak
Form KU 60 dan diambil/tidak adekuat/hasil positif VPV
Resume • Memantau apakah kasus masih memiliki kelumpuhan setelah 60 hari atau tidak
Medik • Jika masih memliki paralisis residual/meninggal perlu dibuatkan resume medik
• Dilaporkan segera setelah dilakukan KU60
(Puskesmas)

Form List Kasus • Form rekapitulasi kasus AFP yang ditemukan

• Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
AFP • Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
(Dinkes Kab • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 5 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada tanggal
15 setiap bulan
/Kota/Prov)
FP - 1
 Tidak Boleh
kosong

Tanggal pelacakan
Tidak Boleh tidak boleh
kosong mendahului tanggal
mulai sakit / lumpuh

Tanggal pengambilan
dan pengiriman
spesimen harus diisi
dan sesuai dengan
data pada form
pengiriman spesimen
Tidak
Boleh
kosong

Contoh Laporan FP1

Coba Cari Kesalahan dalam Laporan Ini
 FP – 2 = KU 60
KUNJUNGAN ULANG 60 HARI
 FP – 3
RESUME MEDIK
 Wajib
Melampirkan

Jika ada paralisis

residual

Contoh laporan KU60 dan RM

FP – 4
FP – 5
FP – 6
FP – 7
PENCATATAN & PELAPORAN
PERTUSIS
 FORMAT PENCATATAN &
PELAPORAN PERTUSIS

1. PERT – 01 : FORM INVESTIGASI KASUS PERTUSIS

2. PERT – 02 : FORM LIST KASUS PERTUSIS INDIVIDU
Alur Pencatatan Pusat
(Subdit
dan Pelaporan • Melaporkan form
Surveilans)
Mengirim
database (PLIFA)
Surveilans PERT - 01 ke Pusat
paling lambat hari Membuat ringkasan performa
pemeriksaan
spesimen
PERTUSIS Kamis
• Merekap kasus
surveilans PERTUSIS dan
diseminasi ke Dinkes Prov
PERTUSIS
PERTUSIS ke List
Penderita PERTUSIS Dinas
Melaporkan Kasus Kesehatan Laboratorium
PERTUSIS / Suspek • Melaporkan form Provinsi
PD3I Lain ke Dinkes PERT 01 dan
• Koordinasi dg Dinkes Mengirim
Kab/Kota dengan menngirimkan
Kab/Kota untuk melakukan spsesimen ke
mengan spesimen ke Dinkes
investigasi jika ada laporan Lab Rujukan
menggunakan form Prov
kasus PD3I dari RS Nasional dengan
notifikasi RS untuk • Merekap kasus
• Memberikan feedback melampirkan
suspek PD3I PERTUSIS ke List
performa surveilans PERT 01 dan
Penderita PERTUSIS
PERTUSIS form
Dinas permintaan
RSUP Kesehatan
pemeriksaan
spesimen
Melaporkan Kasus Kab / Kota
AFP / Suspek PD3I Koordinasi dg
Lain ke Dinkes Melaporkan form PERT 01
Puskesmas untuk
Kab/Kota dengan dan mengirimkan spesimen
melakukan investigasi
mengan ke Dinkes Kab/kota
jika ada laporan kasus
menggunakan form • Dokter Praktik Swasta
PD3I dari RS
notifikasi fasyankes • Bidan
untuk suspek AFP RSUD Puskesmas • Kader
Investigasi kasus dengan • Masyarakat
Form PERT – 01 dan
pengambilan spesimen
Suspek
PERTUSIS
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans
Puskesmas  Form PERT 01 Investigasi Kasus Suspek
PERTUSIS
PERTUSIS

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek PERTUSIS
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
List Penderita Suspek PERTUSIS

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek PERTUSIS
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi List Penderita Suspek PERTUSIS

Pusat
 INSTRUMEN PELAPORAN
SURVEILANS PERTUSIS
• Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus PERTUSIS
• Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat
bepergian, dll.
Form PERT - 01 • Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
• Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan
(Puskesmas)

• Form rekapitulasi kasus PERTUSIS yang ditemukan

• Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
Form List Kasus • Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
AFP • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 10 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada
tanggal 15 setiap bulan
(Dinkes Kab
/Kota/Prov)
PERT - 01
PERT - 02
PENCATATAN & PELAPORAN
TETANUS
 FORMAT PENCATATAN &
PELAPORAN TETANUS

1. TN – 01 : FORM PELACAKAN KASUS SUSPEK TETANUS

2. TN – 02 : FORM LIST KASUS SUSPEK TETANUS INDIVIDU
 Alur Pencatatan
dan Pelaporan
• Mingguan ke Dinkes Kab/Kota: Surveilans
Puskesmas  Form TN 01 Investigasi Kasus Suspek TETANUS TETANUS

• Mingguan: ke Dinkes Prov

Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek TETANUS
Kab/Kota • Bulanan ke Dinkes Prov:
List Penderita Suspek TETANUS

• Mingguan ke Pusat:
Dinkes Form FP1 Investigasi Kasus Suspek TETANUS
• Bulanan ke Pusat:
Provinsi List Penderita Suspek TETANUS

Pusat
 INSTRUMEN PELAPORAN
SURVEILANS PERTUSIS
• Instrumen UTAMA dalam investigasi kasus TETANUS
• Berisikan identitas kasus, riwayat penyakit, riwayat imunisasi, riwayat
bepergian, dll.
Form TN - 01 • Sebagai dokumen pendukung dalam pemeriksaan spesimen
• Dilaporkan segera setelah kasus ditemukan
(Puskesmas/ RS)

• Form rekapitulasi kasus TETANUS yang ditemukan

• Berfungsi sebagai raw data untuk analisis lebih lanjut
Form List Kasus • Dapat berfungsi sebagai control nomor epid
AFP • Dikirim ke Provinsi pada tanggal 10 setiap bulan, Dikirim ke Pusat pada
tanggal 15 setiap bulan
(Dinkes Kab
/Kota/Prov)
TN - 01
TN - 02
Link Pedoman & Form PD3I
• Link Pedoman, Juknis, dan format Pelaporan:
https://bit.ly/SurvPD3I

• Link KIE: https://bit.ly/KIE_PD3ILink

• Pedoman, Juknis, dan format Pelaporan:

https://bit.ly/SurvPD3I

• Link KIE: https://bit.ly/KIE_PD3I

TERIMA
KASIH