INSTITUT PERTANIAN BOGOR

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA

DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT
Jl. Lingkar Akademik, Kampus IPB Darmaga, Bogor 16680
Telp. 0251-8621258; Fax. 0251-8622276

KUESIONER
SURVEI LAPANG DAN SURVEILANS GIZI
DI PUSKESMAS KABUPATEN DAN KOTA BOGOR
PRAKTIKUM EPIDEMIOLOGI GIZI (GIZ 345) TAHUN AJARAN 2015/2016
A. Identitas Puskesmas
1
Nama Puskesmas
2
Alamat
3
Nama Kepala Puskesmas
B. Identitas Narasumber
1
Nama
2
Jabatan di Puskesmas
3
Peran dalam Kegiatan
Surveilans
4
Jenis Kelamin
5
Nomor HP
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kegiatan Surveilans
Surveilans apa saja yang dilakukan di Puskesmas?
Surveilans gizi apa saja yang dilakukan di puskesmas (termasuk data)?
Surveilans PTM apa saja yang dilakukan di puskesmas (termasuk data)?
Siapakah penanggung jawab surveilans gizi di puskesmas?
Siapakah penanggung jawab surveilans PTM di puskesmas?
Tim surveilans gizi dan PTM di puskesmas terdiri dari siapa saja dan apa masing-masing perannya?
Bagaimana proses dan waktu pengerjaan surveilans di tingkat puskesmas mulai dari pengumpulan
data, pengolahan data, hingga pelaporan ke tingkat kabupaten/kota?

D. Data-data Kuantitatif yang Dikumpulkan

Selalu tanyakan terlebih dahulu pengumpulan data di Puskesmas per berapa bulan
1. Data SKDN dan TBON Januari Oktober 2015 (per bulan).
2. Jumlah balita gizi buruk yang mendapat perawatan Januari Oktober 2015 (per bulan).
3. Persentase bayi usia 0 6 bulan mendapat ASI Eksklusif Januari Oktober 2015 (per bulan).
4. Persentase rumah tangga mengonsumsi garam beriodium Januari 2014 Oktober 2015 (per 6 bulan).
5. Persentase balita 6 59 bulan mendapat kapsul vitamin A Januari 2014 Oktober 2015 (per 6 bulan).
6. Persentase ibu hamil mendapat 90 tablet Fe Januari Oktober 2015 (per bulan).
7. Persentase kasus GAKI (tentatif)
8. Persentase kasus anemia pada ibu hamil anuari Oktober 2015 (per bulan).
9. Data pendistribusian MP-ASI dan PMT (jika ada) pelaporan per bulan.
10. Tanyakan PTM apa yang kejadiannya paling banyak (2 terbanyak). Kumpulkan datanya.