KUESIONER EVALUASI SURVEILANS DIFTERI BERDASARKAN ATRIBUT

DI DINKES KABUPATEN BANGKALAN

TAHUN 2018

Symplisity

1. Apakah anda tau atau mengerti gejala klinis untuk mendiagnosa kasus difteri?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
Jika Tahu sebutkan..........................

2. Apakah menurut anda informasi untuk menegakkan diagnosis difteri mudah dipahami?
a. Iya
b. Tidak

3. Bagaimana pendapat anda mengnai tingkat kesulitan dalam pengisian form untuk laporan surveilans
difteri selama ini?

Lengkapi tabel di bawah ini dengan memberikan tanda (v)

Laporan SS S M SM Alasan
Form W1
Laporan Mingguan
Wabah/W2/EWARS
Form Individual
(Penyelidikan KLB
Difteri)
Form List Kasus
Form Inegrasi PD3I
Form Surv. Aktif RS

4. Apakah untuk menjalankan pengumpulan data surveilans difteri perlu tenaga khusus?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah untuk menjalankan pengambilan spesimen surveilans difteri perlu tenaga khusus?
c. Ya
d. Tidak
6. Secara umum bagaimana kemudahan pada kegiatan surveilans Difteri di Puskesmas/Dinkes Kabupaten
Bangkalan?
Kegiatan SS S M SM Alasan
Pengumpulan
Pencatatan data
Kompilasi
Interpretasi

Flexibility
1. Apakah Pelaksanaan system surveillance Difteri pernah mengalami perubahan?
a. Ya
b. Tidak
 Dampak perubahan
No Perubahan(terhadap)
Biaya Tenaga waktu
Definisi operasional kasus
1
difteri
Data yang dibutuhkan (jenis
2
dan sumber data)
Uji laboratorium yang
3
digunakan
4 Cara pengumpulan data
5 Cara pengolahan data
6 Cara analisis data
7 Cara interpretasi data
Cara penyebarluasan
8
informasi
9 Alur pelaporan

2. Menurut pendapat anda, apakah sistem survailans difteri yang sudah ada telah mampu menyesuaikan
dengan perubahan informasi baik dari segi Biaya, Tenaga dan Waktu yang dibutuhkah?
a. Mampu
b. Tidak mampu
Alasan: ............................................................................................................................................

Kualitas Data (Studi Dokumen)

1. Apakah pernah ada kekosongan jawaban/informasi pada setiap pelaporan yang dilaporkan
a. Iya
Informasi apa.....................................................................................................................
Formulir apa......................................................................................................................
b. Tidak
2. Berapa frekuensi pelaporan/data yang kosong
a. Sering, sebutkan.......
b. Jarang

Acceptability
1. Siapa sajakah pihak atau instansi yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan surveilans difteri?
a. Puskesmas
b. DPS
c. Rumah sakit
d. Lain-lain….
2. Apakah terdapat pihak-pihak atau instansi lain yang memanfaatkan hasil kegatan surveilans difteri?
a. Jika ya,
- Instansi atau pihak apa saja yang telah memanfaatkan data tersebut?
............................................................................................................
- Data apa sajakah yang telah dimanfaatkan?
............................................................................................................
- Kegiatan apa sajakah yang telah dilakukan terkait data surveilans?
............................................................................................................
b. Jika tidak, alasan…………………….
3. Apakah ada penolakan pemberian jawaban pada form pengisian?
a. Ada, alasan
b. Tidak ada
Jelaskan............................................................................................................................
3. Apakah pernah ada penolakan oleh pihak lain terhadap pemanfaatan hasil kegiatan surveilans
epidemiologi?
a. Ada, alasan…………
b. Tidak ada
 4. Apakah dilakukan penyampaian informasi dari hasil kegiatan penyelidikan epidemilogi?
a. Jika ya,
- Kepada siapa saja diseminasi dilakukan?
...............................................................................................................
- Data apa saja yang telah dimanfaatkan?
...............................................................................................................
b. Jika tidak, alasan…………….
5. Apakah sistem surveilans pernah mendapatkan saran/masukan rekomendasi dari stakeholder atau para
pemangku kepentingan?
a. Ya
b. Tidak
6. Sebagian besar saran/masukan rekomendasi apa saja yang di sampaikan?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Berapa kali intensitas mendapatkan rekomendasi? ............................................

Sensitivity
1. Apakah sistem surveilans yang ada mampu mendeteksi kasus difteri sedini mungkin?
a. Iya
b. Tidak, alasan........
2. Apakah semua petugas di lapangan mampu mendeteksi kasus difteri/KLB difteri?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah terdapat kasus difteri yang tertangani < 24 jam
a. Iya
b. Tidak, sebutkan.....
4. Berapa persen ketepatan laporan EWARS sebagai upaya deteksi dini KLB Difteri?................
5. Berapa persen kelengkapan laporan EWARS sebagai upaya deteksi dini KLB...........................

Positive Predictive Value (PPV)

1. Berapa persen kasus Difteri yang terdeteksi benar-benar Difteri (Konfirmasi Laboratorium)?
.................................................................................................................
2. Selain terdeteksi Difteri, sebutkan hasil labolatorium kasus yang ditemukan?
............................................................................................................................

Timelines

1. Apakah terdapat absensi pada setiap pelaporan surveilans difteri?

a. Iya
b. Tidak
2. Berapa persen Ketepatan dan Kelengkapan Laporan surveilans difteri Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangkalan Tahun 2018?
Laporan % Ketepatan % Kelengkapan
Form W1
Laporan Mingguan
Wabah/W2/EWARS
Form Individual (Penyelidikan
KLB Difteri)
Form List Kasus
Form Inegrasi PD3I
 Form Surv. Aktif RS
Form W1
Laporan Mingguan
Wabah/W2/EWARS

3. Apakah setiap laporan yang dikirimkan ke Dinas Kesehatan selalu Tepat Waktu ?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakah setiap kasus difteri ditangani < 24 Jam?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakah umpan balik dilakukan secara rutin dan tepat waktu?
a. Iya
b. Tidak

Representativeness
1. Apakah kasus difteri yang dilaporkan, dianalisis menurut variabel orang, tempat, dan waktu?
a. Ya, sebutkan macamnya…………..
b. Tidak, alasan…………….
Jelaskan jawaban anda

Stabilitas
1. Terkait dengan ada tidaknya perubahan yang terjadi dalam sistm surveilans, apakah sarana
penunjang dalam sistem dapat berjalan dengan baik?
a. Ya,
b. Tidak, alasan…………..
2. Peralatan (hardware/software) apa yang digunakan oleh sistem surveilans untuk mengumpulkan,
mengolah dan menyiman data/laporan?
a. Form c. Lainnya, sebutkan…………
b. Computer
3. Bagaimana sifat peralatan tersebut dalam menjamin data?
a. Mudah diperoleh dan dioperasikan ketika dibutuhkan
b. Terkelola dan tersimpan tanpa kecatatan
c. Tidak keduanya.
4. Pernahkah terjadi kerusakan, kehilangan data, atau sejenisnya sehingga ketersediaan data
terganggu?
a. Pernah
Bentuk Kerusakan
........................................................................................................................................................
Frekuensi Kerusakan
........................................................................................................................................................
Bagaimana cara mengatasinya?
…………………………………………………....…………………………………………………………

Berapa lama proses perbaikan?

…………………………………………………....…………………………………………………………

Berapa biaya perbaikan yang dikeluarkan?

………………………………………………………....……………
b. Tidak pernah