KUESIONER EVALUASI SISTEM SURVEILANS CAMPAK

DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

TAHUN 2019

Hari/Tanggal wawancara :
I. DATA UMUM
NAMA :
JENIS KELAMIN :
USIA :
STATUS KEPEGAWAIAN :
JABATAN :
INSTANSI :
LAMA BEKERJA SBG SURVEILANS :
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI :

II. SISTEM SURVEILANS

A. Input
1. Man (Sumber Daya Manusia)
1 Berapa petugas surveilans campak yang ada di Kabupaten? Orang
2 Berapa Petugas Laboratorium yang ada di Kabupaten dan Orang
membantu proses surveilans campak?
3. Apakah Petugas Surveilans Campak merangkap tugas lain? 1. Ya
2. Tidak
Sebutkan…
4 Apakah Saudara memiliki SK Penunjukan sebagai Petugas 1. Ya
Surveilans Epidemiologi 2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan surveilans campak ? 1. Ya
2. Tidak
Sebutkan ……….
6. Apakah kegiatan surveilans campak dilakukan secara rutin 1. Ya
selama memegang kegiatan surveilans epidemiologi? 2. Tidak
Alasan…

2. Material
1. Apa Saja alat Bantu Kegiatan Surveilans Epidemiologi di tempat 1. Seperangkat Komputer
Saudara ? Jawaban Boleh lebih dari satu . 2. Telepon/HP / Fax
3. ATK
4. Buku Pedoman
5. Formulir Pelaporan Kasus
6. Kalender Mingguan
7. APD
8. Media pengambilan
spesimen
9. Petunjuk Tekhnis
10. Kendaraan Dinas
11. Lainnya, ….
 4 Apakah kondisi alat Bantu Kegiatan Surveilans Epidemiologi di 1. Ya
tempat Saudara Cukup ? 2. Tidak
Sebutkan…..
5. Apakah kondisi alat Bantu Kegiatan Surveilans Epidemiologi di 1. Ya
tempat Saudara memadai ? 2. Tidak
Sebutkan ……….

6. Apakah tersedia fasilitas laboratorium yang membantu dalam 1. Ya

proses surveilans campak di tempat saudara ? 2. Tidak

3. DANA
1. Adakah sumber dana yang dialokasikan untk kegiatan surveilans 1. Ada
campak di Kabupaten saudara? Sebutkan 2. Tidak ada
Sebutkan

Apakah dana yang tersedia cukup untuk melakukan kegiatan 1. Cukup

surveilans campak ? 2. Tidak Cukup
Solusi …

4. METODE
1. Apakah terdapat Formulir berikut dalam melakukan surveilans Campak di Kabupaten
Kabupaten Banyuwangi?
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
No. Dokumen Ketersedian Cukup Kondisi Ket
Ada Tidak Ya Tidak Baik Buruk
1. Form C1 (laporan kasus campak)

2. Form C2 (Form penyelidikan KLB

Campak)
3. Form C3 ( Rekapitulasi data hasil
penyelidikan KLB Campak )
4 Form C-KLB-K (Rekapitulasi kasus
KLB Campak Kabupaten)
5 Form Integrasi K (Laporan Surveilans
Integrasi AFP dan PD3I)
6 Form Permintaan Pemeriksaan
Spesimen
7 Checklist Supervisi Campak

2. Apakah terdapat Aplikasi dalam melakukan surveilans Campak di Kabupaten

Banyuwangi?
a. Ya
Jika ya sebutkan,……………………………………………………………
b. Tidak
B. PROSES
1. Data
1. Bagaimana alur pengumpulan data surveilans Campak di Kabupaten?
……..……………….....………………………………………………………………
…..……………….....……………………………………………………………
 2. Bagaimana cara pelaporan surveilans Campak ke Dinkes Kabupaten Banyuwangi?
……..……………….....……………………………………………………………
……..……………….....……………………………………………………………
2.Metode pengumpulan data
1. Bagaimana metode pengumpulan data yang dilakukan di Kabupaten Banyuwangi?
a. Aktif
b. Pasif
2. Apakah ada SOP surveilans untuk pelaporan mingguan penyakit potensial KLB dari
Puskesmas / praktek dokter swasta/ Rumah sakit / Klinik atau lainnya ke Pemegang
program surveilans Kabupaten ?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Menurut Anda, apakah permasalahan mendasar yang ada dalam sistem surveilans
Campak ke Kabupaten Banyuwangi?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4. Apakah ada pendapat, kritik, saran terkait sistem surveilans Campak ke Kabupaten
Banyuwangi yang tidak terulas pada pertanyaan diatas?

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. Ketepatan dan kelengkapan laporan

1. Bagaimana Katepatan dan Kelengkapan laporan di Kabupaten Kabupaten
Banyuwangi?

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

No. Dokumen KETEPATAN KELENGKAPAN Ket
TEPAT TIDAK LENGKAP TIDAK
TEPAT LENGKAP
1. Form C1 (laporan kasus campak)
2. Form C2 (Form penyelidikan KLB
Campak)
3. Form C3 ( Rekapitulasi data hasil
penyelidikan KLB Campak )
4 Form C-KLB-K (Rekapitulasi kasus
KLB Campak Kabupaten)
5 Form Integrasi K (Laporan Surveilans
Integrasi AFP dan PD3I)
6 Form Permintaan Pemeriksaan
Spesimen
7 Checklist Supervisi Campak

5. Analisi Data
1. Apakah Proses analisis data diolah per triwulan ?
a. Ya
 b. Tidak
c. Alasannya……………………………………………………………………......

C. Output
1. Informasi apa saja yang dapat diperoleh? (Boleh lebih dari 1)
o Rekapitulasi data campak tiap bulan
o Grafik kecenderungan mingguan kasus campak
o Grafik kecenderungan bulanan kasus campak
o Grafik kecenderungan tahunan kasus campak
o Grafik kecenderungan berdasarkan gol umur pertahun
o Grafik kecenderungan status imunisasi pertahun
o Peta populasi rentan campak 5 tahun
o Spotmap kasus campak (rutin / KLB)
o Lainnya……………..
2. Adakah Visualisasi hasil analisis data ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, dimanakan visualisasi tersebut ditampilkan?
a. Dinding/papan tulis/papan pengumuman
b. Dokumen /surat/buku laporan
c. File computer
4. Apakah setiap tahun ada rapat koordinasi dengan lintas sector terkait pemaparan
hasil program surveilans ? berapa kali ?
a. Ada
b. Tidak ada
…….. kali dalam setahun
5. Apakah dilakukan diseminasi informasi?
a. Ya
b. Tidak
6. Dimana dilakukan diseminasi informasi?
a. Monitoring dan evaluasi
b. Saat pertemuan Kepala Puskesmas se Kabupaten
c. Saat pertemuan pengelola program

III. ARTIBUT SISTEM SURVEILANS

1. Symplisity
A. Input
1. Apakah untuk menjalankan tugas surveilans Campak perlu pelatihan khusus?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, pelatihan apa saja yang ibu/bapak pernah dapatkan di Kabupaten /di dinas
kesehatan Kabupaten Banyuwangi?
………………………………………………………………………………………
3. Menurut Bapak/Ibu, Siapa saja yang harus mengikuti pelatihan tersebut?
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Menurut Bapak/Ibu, Apakah ada kendala yang dialami selama ini dalam
menjalankan Sistem Surveilas Campak di Kabupaten Banyuwangi?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apa kendala yang ibu bapak hadapi dalam menjalankan system surveilans
Campak di Kabupaten Banyuwangi?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Apakah mudah mendapatkan data surveilans Campak di Kabupaten Banyuwangi?
a. Ya
b. Tidak
alasan………………………………………………………………………………
7. Apakah data yang diperoleh harus melakukan kunjungan secara aktif?
a. Ya
b. Tidak
alasan………………………………………………………………………………
B. Proses
1. Bagaimana kemudahan pada alur proses surveilans Campak di Kabupaten
Banyuwangi?
1) Pengumpulan data
a. Mudah
b. Tidak Mudah,
alasan……………………………………………………………………….……
2) Pencatatan data
a. Mudah
b. Tidak Mudah,
alasan……………………………………………………………………….……
3) Kompilasi data?
a. Mudah
b. Tidak mudah,
alasan……………………………………………………………………….……
4) Analisis dan interpretasi data?
a. Mudah
b. Tidak Mudah,
alasan……………………………………………………………………….……
2. Apakah Terdapat juknis atau pedoman yang digunakan dalam pencatatan dan
pelaporan system surveilans Campak di Kabupaten?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Apakah ada Aplikasi yang digunakan dalam pengolahan data Surveilans Di
Kabupaten Banyuwangi?
a. Ada
 b. Tidak ada
4. Jika Ada, Aplikasi apa yang digunakan dalam pengolahan data Surveilans di
Kabupaten Banyuwangi?
………………………………………………………………………………………..
5. Apakah aplikasi tersebut pernah mengalami perubahan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda bisa menggunakan aplikasi tersebut?
a. Ya
b. Tidak
alasan……………………………………………………………………………......

C. Output
1. Apakah alur Pelaporan yang dilaksanakan di Kabupaten Banyuwangi mudah untuk
dilaksanakan?
a. Ya
b. Tidak
alasan……………………………………………………………
2. Jika Ya, Bagaimana alur pelaporan yang dilaksanakan di Kabupaten Banyuwangi?
…………………………………………………....…………………………………
………………………………………....……………………………………………
2. Flexibility
A. Input
1. Apakah Pelaksanaan system surveillance Campak pernah mengalami perubahan di
Kabupaten Banyuwangi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Iya, apakah dari tenaga dapat mengikuti perubahan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
alasan……………………………………………………………
3. Jika Iya, apakah dari biaya dapat mengikuti perubahan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
alasan……………………………………………………………
4. Jika Iya, apakah dari sarana dapat mengikuti perubahan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
alasan……………………………………………………………
5. Sebutkan sumber data dari laporan system surveilans Campak ? (Boleh lebih dari
satu)
o Rumah sakit Umum
o Rumah sakit Swasta
o Kader
o Klinik Swasta (dokter, bidan, perawat)
 o Posyandu
o Kunjungan Kabupaten
o Lain-lain…………………………….…………………………….………………
B. Proses
1. Sebutkan cara analisis data system surveilans yang digunakan di kabupaten
Banyuwangi? (Boleh lebih dari satu)
o Komputer
o Manual
o Lain-lain…………………………….…………………………….………………

C. Output
1. Apakah Informasi dapat diakses oleh pengguna informasi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Tidak, mengapa?………………………………………………...………….
3. Kualitas Data
A. Input
1. Apakah ada variable yang susah diisi didalam Formulir yang disediakan?
a. Ya
b. Tidak
2. Pernahkah terjadi kerusakan, kehilangan data, atau sejenisnya sehingga ketersediaan
data terganggu?
a. Pernah
Bagaimana cara mengatasinya?
…………………………………………………....………………………………
Berapa lama proses perbaikan?
…………………………………………………....………………………………
Berapa biaya perbaikan yang dikeluarkan?
………………………………………………………....……………
b. Tidak pernah

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!
Keberadaan Lengkap
No. Nama Dokumen
Ada Tidak Ya Jarang Tidak Pernah
1 Data yang dikumpulkan dalam melaksanakan
surveilans Campak lengkap
2 Formulir yang digunakan dalam
mengumpulkan kasus Campak sudah terisi
100%
 Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!
Keberadaan Jenis Formulir laporan
No. Nama Dokumen
Ada Tidak Minggu Bulan Tahun
1 Formulir yang digunakan dalam
mengumpulkan kasus Campak harus
sesuai dengan pedoman
2 Intensitas laporan Campak

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!

No Keberadaan Jenis Formulir laporan
Sarana Dokumen
. Ada Tidak Komputer Email Drive Media Lain
1 Data yang dikumpulkan
ter-backup

Keberadaan Bulan
No Nama Dokumen
Ya Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengolahan data
dan analisis data
dilakukan secara
rutin
2 Pengumpulan data
yang tepat waktu

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!

4. Acceptability
A. Input
1. Apakah para petugas mau secara aktif berpartisipasi untuk mengumpulkan data?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah para petugas mau secara aktif berpartisipasi untuk melakukan kompilasi
dan analisis data?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah para petugas mau secara aktif berpartisipasi untuk melakukan pelaporan
data?
a. Ya
b. Tidak
 4. Apakah Kabupaten Banyuwangi memiliki perencanaan penganggaran dalam
kegiatan Surveilans Campak?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa jumlah anggaran kegiatan surveilans di Kabupaten anda?
………………………………………………………………………………………...
B. Output
1. Apakah informasi dilaporkan secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, intensitas informasi dilaporkan berapa kali?
……………………………………………………………………………………......
3. Apakah sistem surveilans pernah mendapatkan kritikan dari stakeholder atau para
pemangku kepentingan?
a. Ya
b. Tidak
4. Sebagian besar kritikan apa saja yang di sampaikan?
……………………………………………………………………………………......
5. Berapa kali intensitas mendapatkan kritikan?
……………………………………………………………………………………......
6. Apakah sistem surveilans pernah mendapatkan rekomendasi dari stakeholder atau
para pemangku kepentingan?
a. Ya
b. Tidak
7. Sebagian besar rekomendasi apa saja yang di sampaikan?
……………………………………………………………………………………......

8. Berapa kali intensitas mendapatkan rekomendasi?

………………………………………………………………………………………...

5. Sensitivity
A. Input
1. Apakah untuk menentukan kasus awal Campak menggunakan kriteria gejala
klinis
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah pengumpulan data dalam surveilans Campak membutuhkan
pemeriksaan laboratorium?
a. Ya, bagaimana prosedurnya di lapangan?
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b. Tidak

B. Output
1. Apakah setiap kasus yang ditemukan secara klinis 100% dinyatakan sebagai
Suspek Campak?
a. Ya
b. Tidak
mengapa?………………………………………………...………….

6. Positive Predictive Value (PPV)

A. Input
1. Berapa jumlah kasus Campak yang terdiagnosis secara klinis selama satu tahun
2018 di Kabupaten anda?
…………………………………………………………………………………….
2. Berapa jumlah kasus Campak terdiagnosis dengan laboratorium selama satu
tahun 2018 di Kabupaten anda?
…………………………………………………………………………………….

B. Output
1. Sebanyak 75% kasus yag terjaring melalui kriteria klinis campak terdiagnosis
sebagai positif Campak menurut laboratorium?
a. Ya
b. Tidak

7. Timelines
A. Input
1. Apakah Surveilans dinkes Kabupaten Banyuwangi secara rutin melakukan
pencarian kasus secara aktif?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, seberapa sering melakukan pencarian kasus secara aktif?
a. Seminggu sekali
b. Satu bulan sekali
c. Setiap ada kasus
3. Apakah petugas sering melakukan pelaporan ke dinas kesehatan Provinsi?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika Ya, setiap berapa lama memberikan pelaporan ke dinas kesehatan Provinsi?
(Boleh lebih dari 1)
 o Setiap bulan
o Setiap triwulan
o Setiap semester
o Setiap ada kasus
o Lain-lain………………………………………………………………………

B. Proses
1. Bagaimana ketepatan waktu pada alur proses surveilans Campak di di Dinkes
Kabupaten Banyuwangi?
1) Pengumpulan data
a. Tepat
b. Tidak tepat,
alasan…………………………………………………………
2) Kompilasi data?
a. Tepat
b. Tidak tepat,
alasan…………………………………………………………
3) Analisis dan interpretasi data?
a. Tepat
b. Tidak tepat,
alasan……………………………………………………………
2. Apakah Kabupaten anda membuat rekapitulasi kasus Campak terintegrasi setiap
bulannya
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Setiap triwulan di Kabupaten anda membuat analisa data untuk
mengetahui adanya peningkatan kasus Campak berdasarkan wilayah kejadian?
a. Ya setiap triwulan
b. Tidak
Alasanya……………………………………………………………………
4. Apakah di Kabupaten anda membuat rekapitulasi dan penyajian data menurut
variable epidemiologi. setiap triwulannya?
a. Ya setiap triwulan
b. Tidak
Alasanya……………………………………………………………………
LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!

Keberadaan Bulan
No Nama Dokumen
Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Form C1 (laporan kasus
campak)
Form C2 (Form
2 penyelidikan KLB
Campak)
 Form C3 ( Rekapitulasi
3 data hasil penyelidikan
KLB Campak )
Form C-KLB-K
4 (Rekapitulasi kasus KLB
Campak Kabupaten)
Form Integrasi K (Laporan
5 Surveilans Integrasi AFP
dan PD3I)
Form Permintaan
6
Pemeriksaan Spesimen
Checklist Supervisi
7
Campak
Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!
C. Output
1. Apakah di Kabupaten anda memberikan hasil kajian atas laporan yang diterima
kepada pihak terkait (Rumah sakit, lintas program dan sector lainnya)?
a. Ya
b. Tidak
1. Dalam bentuk apa informasi epidemiologi terkait surveilans Campak
disebarluaskan? (Boleh lebih dari satu)
o Laporan
o Buletin
o Seminar/lokakarya
o Media massa
o Lainnya…………………

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!

Keberadaan Ketepatan
No Nama Dokumen
Ada Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Laporan ke Dinas Kesehatan
1
Provinsi

Beri tanda checklist (√) jika dokumen ada!

8. Representativeness
A. Input
1. Apakah selama ini pernah ditemukan perbedaan data antara laporan triwulan
dari PKM dengan kondisi dilapangan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, bagaimana cara menyelesaikan perbedaan data tersebut ?
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Stabilitas
1. Apakah sistem penah mengalami gangguan/error?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu tahun system mengalami error pada saat pengolahan data
dan pemberian informasi?
…………………………………………………………………………………….
2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan jika mengalami gangguan/error?
…………………………………………………………………………………….