Form Penyelidikan KLB Antraks

Puskesmas : . . . . . . . Kecamatan : . . . . . . . Kab/Kota : . . . . . . . .

Nama : . . . . . . . . . . . L/P Umur : . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . .

1. Gejala umum
a. Keadaan umum saat wawancara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Demam Ya / tidak
c. Sakit Kepala Ya / tidak
d. Muntah-muntah Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
e. Sakit perut Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
2. Gejala pada kulit
a. Kulit kemerahan Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
b. Gatal-gatal Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
c. Pembengkakan kulit Ya / tidak Bila “ ya “ , mulai kapan .........
Bila “ ya “ disertai cairan Ya / tidak
d. Terdapat luka Ya / tidak Lokasi perlukaan .........
e. Terdapat jaringan nekrose pada luka Ya / tidak
3. Gejala pada Pernapasan
a. Sesak nafas Ya / tidak frekwensi .........
b. Batuk-batuk Ya / tidak Bila “ ya “ disertai darah Ya / tidak
4. Gejala Fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening di ketiak Ya / tidak
b. Nyeri tekan pada perut Ya / tidak
c. Pembesaran hati Ya / tidak
5. Riwayat pengobatan
a. Kapan mendapat pengobatan : . . . . . . . . . Tempat : .........
b. Obat yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Riwayat kontak dengan hewan / ternak
- Memelihara Ya / tidak - Memegang Ya / tidak
- Menyembelih Ya / tidak
- Memakan Ya / tidak Bila “ ya “ , kapan .........
Kondisi hewan saat sebelum di konsumsi < sehat / sakit / tdk tahu >
7. Pemeriksaan Spesimen
Sediaan yang diambil : kulit / rectal swab / dahak / darah vena / eksudat vesicle

Form Penyelidikan KLB Antraks

1
Form Penyelidikan KLB Antraks
2