Kuesioner Evaluasi Program SKDR/ EWARS

A. Identitas Petugas
A1. Nama: _____________________ A2. Umur: ____ tahun
A3. Status Kepegawaian : 1. PNS 2. Non PNS
A4. Bila PNS, sebutkan NIP_____________________
A5. Pendidikan terakhir:
1. SMA/ sederajat 2. Amd.Kep 3. S.Kep/ Ns 4. Amd.Keb
5. S.Keb 6. SKM 7. S2 8. Lainnya .........
A6. Lama mengelola program SKDR ______ tahun
A7. Apakah sebelumnya pernah menjabat sebagai pengelola program SKDR?
1. Ya, tahun _______ s.d tahun ______ 2. Tidak
A8. Pernah mengikuti pelatihan tentang SKDR?
1. Ya, tahun ______ di ______ 2. Tidak
A9. Program lain yang dikelola:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________

B. Input dan Proses

Observasi dan Eksplor bagaimana petugas mengumpulkan data dari nol hingga diperoleh
data agregat, mencakup:
1. Format karcis, pencatatan karcis
2. Pembukuan data dari karcis/ RM
3. Apakah di karcis tertulis diagnosis pasien oleh dokter?
4. Register Puskesmas
5. Atau sumber data lainnya
6. Bagaimana petugas menghitung jumlah kasus SKDR
B1. Dari mana data kasus SKDR diambil?
1. Register puskesmas (mencakup poli umum, poli anak, poli lansia, dll)
2. Pustu
3. Polindes
4. Bidan Desa
5. Kegiatan turun ke desa
6. ________________
B2. [Observasi] Bagaimana petugas menghitung jumlah kasus
1. Hanya diare, ISPA, dan jumlah kasus
2. Menghitung seluruh penyakit yang termasuk ke dalam SKDR
3. Hanya penyakit2 tertentu (selain no.1), yaitu __________________________
B3. Bagaimana petugas menemukan kasud DBD, HPR, dll?
B4. Apakah petugas berkoordinasi dgn bidan desa, pustu, polindes, dll dlm pelaporan
kasus SKDR? 1. Ya 2. Tidak, kendala ______________________________________
B5. Apa kendala dalam mengumpulkan data?
_____________________________________________________________________