INSTRUMEN SUPERVISI PASCA SERTIFIKASI

TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Guru : ________________________________________

2. NIP : ________________________________________
3. NUPTK : ________________________________________
4. Unit Kerj : ________________________________________
5. Mata Pelajaran : ________________________________________
6. Pendidikan S1 : ________________________________________
7. Nomor Sertifikat Pendidik : ________________________________________
8. Tahun Sertifikasi Pendidik : ________________________________________
9. Status : PNS / GTY (coret salah satu)
10. Beban Kerja : ________ jam pelajaran.
11. Tugas Tambahan : ________________________________________
12. Rasio Pendidik : Peserta Didik : ________________________________________
13. Nilai PKG tahun 2019 (oleh Kepsek) : ________________________________________
14. Sejak kapan Saudara menerima dana tunjangan profesi? : ________________
15. Apakah Saudara tahun 2019 pernah cuti ?
A. Ya, ____ hari pada bulan _________________, karena ..........................................
......................................................................................................................................
B. Tidak.
16. Data ketidakhadiran Saudara tahun 2019 dalam melaksanakan tugas:
Ketidakhadiran
No Bulan Keterangan
S I A
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

17. Bagaimana mekanisme pencairan dana tunjangan profesi?

A. Setiap 3 bulan / triwulan
B. Setiap 6 bulan / semester
C. Setiap 12 bulan / tahunan
D. Lain-lain : __________________________________
18. Apakah ada masalah dalam pencairan dana tunjangan profesi ?
A. Tidak ada.
B. Ada, sudah teratasi, permasalahannya : ___________________________________
C. Ada, belum teratasi, permasalahannya ____________________________________
19. Apakah ada pemotongan dalam pencairan dana tunjangan profesi ?
A. Ada, sebesar Rp. ______________, oleh __________________________________
B. Tidak ada.
20. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) yang dilakukan setahun terakhir (2017):
a. Pendidikan Formal:
1). Jenjang : S1/S2/S3 *)
2) Program Studi : ..............................................................................................
3) Perguruan Tinggi : ...................................................................................
4) Tugas Belajar/Ijin Belajar/Lainnya *)
b. Diklat Fungsional ............... kali
1) Nama Diklat .............................................................., Lamanya ................. Jam,
Penyelenggara .......................................................................................................
 2) Nama Diklat .............................................................., Lamanya ................. Jam,
Penyelenggara .......................................................................................................
3) Nama Diklat .............................................................., Lamanya ................. Jam,
Penyelenggara .......................................................................................................
4) Nama Diklat .............................................................., Lamanya ................. Jam,
Penyelenggara .......................................................................................................
5) Nama Diklat .............................................................., Lamanya ................. Jam,
Penyelenggara .......................................................................................................
c. Kegiatan Kolektif di sekolah
1) IHT/Workshop .............. kali, bukti fisik berupa laporan: ada/tidak ada *)
2) Seminar .............. kali, sebagai ......................................., bukti fisik berupa laporan:
ada/tidak ada *)

d. Kegiatan Kolektif di MGMP:

1) Pertemuan rutin .............. kali, bukti fisik berupa laporan: ada/tidak ada *)
2) Seminar .............. kali, sebagai .........................................., bukti fisik berupa laporan :
ada/tidak ada *)
e. Kegiatan Kolektif Lainnya ............................................................................................, bukti
fisik berupa laporan : ada/tidak ada *)
f. Publikasi Ilmiah berupa :
1) ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................
2) ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................
g. Karya Inovatif berupa:
1) ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................
21. Pemanfaatan dana tunjangan profesi, yang berkaitan dengan peningkatan kompetensi guru .
No Pemanfaatan Jumlah (Rp.)
1. Melanjutkan pendidikan (S2/S3)
2. Pembelian alat/media pembelajaran
3. Mengikuti kegiatan forum guru (MGMP)
4. Mengikuti seminar/workshop dll.
5. Pembelian buku referensi
6. Pembelian perangkat pendukung pembelajaran
7. Pulsa internet
Jumlah Keseluruhan
Prosentase dari Jumlah Total Tunjangan yang diterima

22. Menurut Saudara, apakah dana tunjangan profesi sangat membantu dalam meningkatkan
kinerja ?
Tuliskan jawaban Saudara :

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

______________, _________ 2020
Guru, Supervisor,

________________________________ ____________________________
NIP. NIP.
Mengetahui
Kepala Sekolah,

_________________________
NIP.