PEMERIKSAAN SURVEY JENTIK/DESA …………………………………… (Tgl - - 2018)

NAMA PETUGAS : 1.
2.

NAMA KK : …………………………
NO. JENIS SARANA MS TMS KET
1 RUMAH
Keadaan Rumah
- Luar Rumah
- Dalam Rumah
2 JAMBAN Closet :
Plengseran :
Cemplung :
3 SAMPAH Di bakar
Di timbun/ di kubur :
Ditampung dalam lubang :
Dibuang Sembarang Tempat :
4 AIR BERSIH Sumur Sendiri :
Umum :
5 TEMPAT PAH : BAK : GENTONG :
PENAMPUNG AIR Drum :
Penampung air tertutup :
Penampung air tidak tertutup :
6 SURVEY JENTIK Bebas
Ada Jentik :
Jentik:
7 SPAL Ada Saluran : - Terbuka :
'- Tertutup :
8 ABATESASI YA : TIDAK : Jumlah Abate yang diberikan :
JUMLAH Terbuka ada berapa : / Tertutup ada berapa :
9 PENAMPUNGAN

PEMERIKSAAN SURVEY JENTIK/DESA …………………………………… (Tgl - - 2018)

NAMA PETUGAS : 1.
2.

NAMA KK : …………………………
NO. JENIS SARANA MS TMS KET
1 RUMAH
Keadaan Rumah
- Luar Rumah
- Dalam Rumah
2 JAMBAN Closet :
Plengseran :
Cemplung :
3 SAMPAH Di bakar
Di timbun/ di kubur :
Ditampung dalam lubang :
Dibuang Sembarang Tempat :
4 AIR BERSIH Sumur Sendiri :
Umum :
5 TEMPAT PAH : BAK : GENTONG :
PENAMPUNG AIR Drum :
 TEMPAT
PENAMPUNG AIR
Penampung air tertutup :
Penampung air tidak tertutup :
Bebas
6 SURVEY JENTIK Jentik: Ada Jentik :
7 SPAL Ada Saluran : - Terbuka :
'- Tertutup :
8 ABATESASI YA : TIDAK : Jumlah Abate yang diberikan :
JUMLAH
9 PENAMPUNGAN Terbuka ada berapa : / Tertutup ada berapa :
 FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

TANGGAL / BULAN : ………………………………………….
RT / RW : ………………………………………….
DESA / KELURAHAN : ………………………………………….
KECAMATAN / PUSKESMAS : ………………………………………….

ALAMAT JENTIK
NO. KETERANGAN*)
NAMA KEPALA KELUARGA (RT/RW) (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Keterangan : Tanggal, - - 2018

*) Positif (+) dimana ? Petugas Jumantik
Contoh : '- Bak Mandi - Kaleng Bekas
- Drum - Ban Bekas
- Tempayan - Dispenser
- Alas Pot Tanaman - Tempat minum Burung (………………………………)
- Pecahan Botol - Dll

Lembar Putih untuk Supervisor / Puskesmas

Lembar Merah untuk arsip Jumantik