LAPORAN BULANAN KLINIK SANITASI

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2022

D E S A : Kedawung

JUMLAH PASIEN JUMLAH KLIEN

NO JENIS PENYAKIT Kunjungan Tindak Lanjut Melaksanakan Kunjungan Klinik Tindak Lanjut Melaksanakan KETERANGAN
Klinik Sanitasi Kusades Saran Sanitasi Kusades Saran
1 Diare ( A 09 ) 2
2 TB. Paru ( A 16 )
3 DHF / DBD ( A 91 )
4 Malaria Tropika ( B 50 )
Malaria Tertiana ( B 51 )
Malaria Mix ( B 52
Malaria Klinis ( B 54 )
5 Kecacingan ( B 77 )
6 ISPA ( J 06 ) 4
7 Kulit Infeksi ( L 08 )
JUMLAH

Lumajang, ………………………….

Petugas Desa

…………………
NIP.
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE
DESA : Kedawung
BULAN :SEPTEMBER
TAHUN : 2022

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) PENYULUHAN KESEHATAN PSN PSN SEKOLAH

JML
NO DUSUN JUMLAH JML.RMH PENDERITA JENIS JUMLAH NAMA JUMLAH INSTANSI JUMLAH JML.RMH JUMLAH POSITIF
RUMAH POSITIF ABJ % PENYULUH PENYULUHAN KELOMPOK ORANG PESERTA RUMAH POSITIF RUMAH ABJ % DIPERIKSA ABJ %
DIPERIKSA JENTIK PANAS AN ( KALI ) YG DISULUH DISULUH PSN DIPERIKSA JENTIK DI ABATE (+)
DITEMUKAN

1 sabrang
2 darungan 30

3 dringu
4 krajan
5 benel
6
7
JUMLAH

Lumajang, 03 Januari 2020

Petugas Desa

…………………
NIP.
 PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA DBD 3 M Plus OLEH PETUGAS

Nama Posyandu :
Tanggal / Bulan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan / Puskesmas : Padang
Kabupaten : Lumajang

ALAMAT
HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KK KET
( RT / (-) (+)
RW )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Lumajang,tgl……………………….
Keterangan :
*) Positif (+) dimana : Pelapor
- Bak Mandi - Kaleng Bekas 1. 2.
- Drum Bekas - Ban Bekas
- Tempayan - Penampung air kulkas
- Alas Pot Tanaman - Tempat Minum Burung
- Pecahan Botol - Dan lain-lain …………...…… …………...……
 FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
DESA : ……………………..…
Tanggal :
Nama Kepala Alamat Rumah
No KETERANGAN
Keluarga ( RT / RW ) + -
1
2 Rumah :
3 - Tempayan
4 - Drum
5 - Bak Mandi
6 - Jerigen
7
8 Kontainer :
9 - Vas / Pot Bunga
10 - Tempat Minum Ternak
11 - Barang Bekas
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
at Minum Ternak
 LAPORAN HASIL PSN-DBD 3 M Plus OLEH KADER/JUMANTIK

Nama Posyandu :
Tanggal / Bulan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan / Puskesmas : Padang
Kabupaten : Lumajang

ALAMAT
HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KK KET
( RT / (-) (+)
RW )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Lumajang,tgl……………………….
Keterangan :
*) Positif (+) dimana : Pelapor
- Bak Mandi - Kaleng Bekas
- Drum Bekas - Ban Bekas
- Tempayan - Penampung air kulkas
- Alas Pot Tanaman - Tempat Minum Burung …………...……
- Pecahan Botol - Dan lain-lain
 FORMULIR
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
DESA : ……………………..…
Tanggal :
Nama Kepala Alamat Rumah
No KETERANGAN
Keluarga ( RT / RW ) + -
1
2 Rumah :
3 - Tempayan
4 - Drum
5 - Bak Mandi
6 - Jerigen
7
8 Kontainer :
9 - Vas / Pot Bunga
10 - Tempat Minum Ternak
11 - Barang Bekas
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
t Minum Ternak