CHECK LIST KESIAPAN SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN…...................................
KECAMATAN ……………………………….
TANGGAL KUNJUNGAN …………………………………….

KETERSEDIAAN KETERSESUAIAN
NO. KELENGKAPAN
ADA TIDAK SESUAI TDK SESUAI
1 SK Satgas Stunting Tingkat Desa

2 Ruang sekretariat satgas stunting desa

3 a. Penyediaan data sasaran

- Tablet Tambah Darah (TTD)
- PMT Lokal Ibu Hamil
- PMT Lokal Balita
b. Berita acara verifikasi data sasaran

4 a. Lokasi masak
b. Peralatan memasak
c. Peralatan makan
d. Tim memasak
e. Jadwal tim memasak
f. Daftar menu

5 a. Tim Distribusi
b. Jadwal tim distribusi
c. Form monitoring distribusi

6 Penyediaan data dinding

7 Laporan kegiatan satgas desa/kelurahan

8 Ketersediaan anggaran desa

ESA/KELURAHAN
....

……….

KETERANGAN

Data fix paling lambat per tanggal 6 Mei 2023

Data dinding terdiri dari :

Laporan pelaksanaan kegiatan bulanan
-yang
- data sasaran
datasekurang-kurangnya berisiharian
monitoring pelaksanaan tentang :
jumlah sasaran
pemberian PMTPMT
dan dan
TTD TTD, jumlah
selama 90 hari
perubahan sasaran,
- dokumentasi jumlah sasaran yang
sudah diberikan PMT dan TTD, jumlah
sasaran yang belum diberikan PMT dan
TTD, kendala dan solusinya
Form. 1 FORM MONITORING MINGGUAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN MINUM TTD (TABLET TAMBAH DARA
PADA WUS (WANITA USIA SUBUR) DAN REMAJA PUTRI TIDAK SEKOLAH
OLEH TIM DISTRIBUSI DESA/KELURAHAN

DUSUN, RT/RW :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
JUMLAH SASARAN :

KONSUMSI TTD MINGGU

NO. NAMA ALAMAT USIA KE-……..
SASARAN YA TIDAK
1
2
3

dst

Diterima Ketua Satgas Stunting Desa Desa…………, ……………………..2023

Tanggal …………….. Pelapor

Ketua Satgas Stunting Desa Tim Pemberian Tablet Tambah Darah

TD (TABLET TAMBAH DARAH)
TRI TIDAK SEKOLAH
HAN

ALASAN TIDAK TANDA TANGAN SASARAN

DIKONSUMSI
1.
2.
3.

Darah
Form. 2 FORM MONITORING BULANAN

FORM REKAP MONITORING KEGIATAN MINUM TTD (TABLET TAM

PADA WUS (WANITA USIA SUBUR) DAN REMAJA PUTRI TIDA
OLEH TIM DISTRIBUSI DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :
BULAN :

KONSUMSI TTD
NO. NAMA SASARAN ALAMAT USIA
1 2 3 4

* Diisi dengan (V) jika iya dan (-) jika tidak

 INUM TTD (TABLET TAMBAH DARAH)
AN REMAJA PUTRI TIDAK SEKOLAH
DESA/KELURAHAN

KONSUMSI TTD MINGGU KE- * ALASAN TTD TIDAK

DIKONSUMSI SECARA
5 6 7 8 9 10 11 12 RUTIN

Desa…………………., …………

Pelapor

Tim Pemberian Tablet Ta

Form. 1 LAPORAN HARIAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) L

BALITA BERMASALAH GIZI
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN...........

NAMA ANAK : :
NAMA ORANG TUA : :
TANGGAL LAHIR / USIA ANAK: / bln :
BERAT BADAN ANAK AWAL : Kg : cm
TINGGI BADAN ANAK AWAL : Cm
ALAMAT : :
DUSUN/RW :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
MINGGU KE- :

KONSUMSI PMT
NO. HARI DAN TANGGAL Alasan PMT
HABIS SISA (1/2 / Tidak Tidak
1/4 / 3/4 ) Dimakan
Dihabiskan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
dst
dsdt
90
JUMLAH

Diterima Ketua Satgas Stunting Desa

Tanggal ……………..

NAMA
 (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL
LAH GIZI
DESA/KELURAHAN...........

Penyakit yang diderita Tanda tangan Tanda tangan

anak (jika ada) orang tua Seksi
Diare/Batuk/Pilek/Dema sasaran Distribusi dan
m/Lainnya penerima Monitoring

Seksi Distribusi dan Monitoring

NAMA
Form 2. REKAP MONEV HASIL

FORM MONITORING EVALUASI HASIL (OUTCOME

INTERVENSI PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN….

DATA BERAT BADAN

NO NAMA SASARAN USIA AWAL ALAMAT MEI (DATA JUNI
AWAL)

* Hasil pengukuran wajib diisi setiap tanggal 15

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(.........................)
EVALUASI HASIL (OUTCOME)
KANAN TAMBAHAN) LOKAL PADA BALITA
NGKAT DESA/KELURAHAN….............

DATA BERAT BADAN DATA TINGGI BADAN

KETERANGAN
JULI AGUSTUS MEI (DATA JUNI JULI AGUSTUS
AWAL)

Penanggung Jawab
Bidan Desa

(.................)
Form. 1 LAPORAN HARIAN

FORM MONITORING EVALUASI PROSES KEGIATAN PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOK
IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIS (KEK)
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN...........

NAMA SUAMI : :
NAMA IBU HAMIL : :
USIA IBU : :
LINGKAR LENGAN ATAS (L: cm : cm
BERAT BADAN : kg
ALAMAT : :
DUSUN/RW :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
MINGGU KE- :

KONSUMSI PMT
HARI DAN
NO. TANGGAL SISA (1/2 / Tidak ALASAN TDK
HABIS 1/4 / 3/4 ) Dimakan DIHABISKAN

1
2
3
4
5
6
7
....
....
....
....
....
....
dst
hari ke-90
JUMLAH

Diterima Ketua Satgas Stunting Desa Seksi Distribusi dan Monitoring

Tanggal ……………..
Nama
MT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL
ERGI KRONIS (KEK)
T DESA/KELURAHAN...........

Penyakit yang diderita ibu Tanda tangan Tanda tangan

hamil (jika ada) Seksi
Batuk/Pilek/Diare/Dema sasaran Distribusi dan
penerima
m/Lainnya Monitoting

Seksi Distribusi dan Monitoring

Nama
 Form. 2 REKAP MONEV HASIL

FORM MONITORING EVALUASI HASIL (OUTCOME)

INTERVENSI PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN) LOKAL PADA IBU HAMIL KEK (KEKURANGAN ENERGI KRONIS)
OLEH SATGAS STUNTING TINGKAT DESA/KELURAHAN….............

LILA (LINGKAR LENGAN ATAS)

NO NAMA SASARAN ALAMAT MEI (DATA JUNI JULI AGUSTUS
AWAL)

* Hasil pengukuran wajib diisi setiap tanggal 15

Mengetahui, Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Bidan Desa

(.........................) (.................)
 URANGAN ENERGI KRONIS)
..

KETERANGAN

ggung Jawab