SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

NAMA :
ALAMAT :
NO. HP/TELP/WA :
PEKERJAAN :
Selaku orang tua/wali dari peserta didik :
NAMA :
NIS / KELAS :
NO. HP/TELP/WA :
ALAMAT :

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak/wali saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan diklati
mentor angkatan 48 pada hari Sabtu 13 Mei 2023 – Minggu 14 Mei 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 12 Mei 2023

Yang Menyatakan,