SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama orangtua/wali :

Pekerjaan :

No. Telp/ HP :

Status terhadap anak : Ayah /Ibu / Wali* (lingkari yang

dipilih)Memberikan izin kepada anak saya yaitu :

Nama :

Alamat :

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* (lingkari yang dipilih)

Kontingen :

untuk mengikuti seleksi Atlit yang akan diselenggarakan pada tanggal 25 - 26

November 2023 di Gedung Padepokan PSHT Cabang Lampung Timur,
bersamaan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran
acara ini.

Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

.....................,................ 2023

Tandatangan & Nama Orang Tua/Wali