Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Sebagai Orang Tua / Wali dari :


Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Sekolah / Kelas :

Dengan surat ini saya menyatakan bersedia/ tidak bersedia* untuk mengikuti acara
Perkemahan Akhir Tahun di Sekolah.
Alasan jika tidak bersedia Mengikuti :
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………

Bandung Barat, September 2022


Orang Tua / Wali Siswa

…………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai