SURAT KETERANGAN PENGHASIALAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama orang tua / wali :

Tempat / tgl lahir orang tua / wali :

Nomor telpon hp orang tua / wali :

Alamat orang tua :

Yang merupakan oaring tua/wali mahasiswa STIKES PHB bulukumba

Nama :

Tempat/ tgl. Lahir :

Jenis kelamin :

Program studi :

Nomor telpon mahasiswa :

Email :

Alamat :

Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/ wali mempunyai penghasilan kotor rata-rata
sebesar Rp. / bulan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar/ menyimpang dengan keadaan sebenarnya kami
siap mengembalikan uang kuliah tunggal ( UKT )

Bulukumba…………………………………2022

Orang tua / wali

Materai

10.000

(……………………………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor KTP-el :
Alamat di Kab.Bulukumba :
Alamat domisi kuliah :
Nama PTN/PTS :
Alamat PTN/PTS :
Jenjang Pendidikan :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa lain dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Bulukumba,………………….2022

Pembuat Pernyataan

Materai
Rp10.000,-

(………………………………………)