SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Alamat :

Kode Pos :

Telp./HP :

Nomor Pendaftaran / Ujian :

Program Studi :

Jenjang :

Fakultas :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

Telp./HP Orang Tua/Wali :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isi dalam Sistem Praregistrasi Online adalah data yang
sebenarnya dan sejak saya diterima/terdaftar menjadi mahasiswa dan selama mengikuti pendidikan di .......saya
bersedia :

1. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester yang telah ditetapkan dan akan mematuhi jika di
kemudian hari ada perubahan penetapan tentang UKT yang berlaku di (...)
2. Mematuhi segala peraturan yang berlaku di Fakultas maupun Unit Kerja di lingkungan USU.
3. Jika saya tidak mematuhi butir (1) dan (2), saya bersedia dikenakan sanksi akademik sesuai peraturan
yang berlaku di ......

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, 2023

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(................................) (...........................................)