Formulir:

Surat Permohonan Keringanan

Lampiran : 1 set
Perihal : Permohonan Keringanan Pembayaran
Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP)

Yth. Direktur Politeknik Negeri Jakarta

di Depok

Yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua /Wali Mahasiswa):

Nama Orang Tua /Wali *) :

Pekerjaan :
Alamat Saat Ini :
No Telp/HandPhone :

Terkait dengan Kewajiban Pembayaran Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) anak kami
dengan data sebagai berikut:

Nama :
NIM/No. Peserta *) :
Prog. Studi :
No Telp/HandPhone :
Besaran SPP :

Saya mengajukan permohonan keringanan pembayaran dengan alasan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Besar harapan kami permohonan ini dapat dipenuhi. Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Depok,

Hormat kami,

……………………

*)
Coret yang tidak berlaku.
Formulir:

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN SUMBANGAN PENGEMBANGAN

PENDIDIKAN (SPP) SECARA BERTAHAP

Yang bertanda tangan dibawah ini (Orang Tua /Wali Mahasiswa):

Nama Orang Tua /Wali *) :

Pekerjaan :
Alamat Saat Ini :
No Telp/HandPhone :

Terkait dengan Kewajiban Pembayaran Sumbangan Pengembangan Pendidikan (SPP) anak kami
dengan data sebagai berikut:

Nama :
NIM/No. Peserta *) :
Prog. Studi :
No Telp/HandPhone :
Besaran SPP :

Saya menyatakan melakukan pembayaran secara bertahap dengan rincian sebagai berikut:

1. Tahap I : Rp ................................... tanggal ………………………………

2. Tahap II : Rp ....................................tanggal ………………………………
3. Tahap III : Rp ....................................tanggal ………………………………
4. Tahap IV : Rp ....................................tanggal ………………………………

Pembayaran pelunasan SPP akan kami selesaikan dalam jangka waktu 1 tahun. Apabila tidak bisa
menepati pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku di Politeknik Negeri Jakarta.

Depok,

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 10.000,-

......................................

*)
Coret yang tidak berlaku.
Formulir:

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali *) :

Pekerjaan :
Alamat Saat Ini :
No Telp/HandPhone :

Orang Tua/Wali dari Mahasiswa,

Nama :
NIM/No. Peserta *) :
Prog. Studi :
No Telp/HandPhone :

Sehubungan dengan permohonan saya untuk mendapatkan keringanan SPP, dengan ini saya
menyatakan bahwa semua dokumen yang diunggah dalam aplikasi permohonan tersebut adalah
benar dan sah.
Apabila pernyataan yang saya sampaikan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
akademik yang berlaku sesuai ketentuan Politeknik Negeri Jakarta.

Depok,

Pemohon,

Meterai Rp.10.000

...................................

*)
Coret yang tidak berlaku.