SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

ID Kegiatan :
Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Nomor HP/Whatsapp :
Email :

menyatakan bahwa pernyataan penerimaan beasiswa yang saya tuliskan dalam data beasiswa
pada saat proses pendaftaran pada laman MBKM Program Kampus Mengajar (KM) Angkatan 7
sudah tidak sesuai dengan kondisi saat ini.

Selama mengikuti Program KM Angkatan 7, saya menerima beasiswa …………………….1

dengan bantuan biaya hidup sebesar Rp………../bulan dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN).

Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan surat pernyataan ini, saya
bersedia bertanggung jawab secara penuh dengan konsekuensi yang diberikan oleh Program
Kampus Mengajar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,

Pimpinan Perguruan Tinggi,2 ..................................2024

Materai 10,000
(Nama Pejabat yang berwenang)3 (Nama Mahasiswa)

NIP: ……………………………….

1 Sebutkan nama beasiswa yang diterima

2 Pimpinan Perguruan Tinggi (Rektor/Wakil Rektor/Direktur/Wakil Direktur/Dekan/Wakil Dekan)
3 Tanda tangan elektronik dianggap sah. Tanda tangan digital yang disertai cap dapat diterima dan dianggap sah.
Materai elektronik (Rp.10.000) dianggap sah.