SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa :
ID pendaftaran :
NIM :
Fakultas :
Prodi :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili / kost :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen pendaftaran KIP Kuliah yang saya serahkan kepada
petugas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari terdapat berkas yang
tidak sesuai, saya siap menerima dampak hukum sesuai peraturan yang berlaku.

................ , .......................
Mahasiswa,

Materai
Rp. 10,000,-

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa :
ID pendaftaran :
NIM
Fakultas :
Prodi :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili / kost :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat mendaftar KIP Kuliah status saya tidak sedang
menerima beasiswa dari pihak lain. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan ataupun
paksaan dari pihak manapun.

................ , .......................
Mahasiswa,

(Nama lengkap)