SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Handphone :
Alamat :
Agama :
Selaku Orang Tua / Wali Mahasiswa dari :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat :
Program Studi : D-III Keperawatan Sutopo
Bersama dengan surat ini saya menyatakan dengan ini saya memberikan izin kepada anak
saya dalam mengikuti kegiatan OPEN RECRUITMENT organisasi “Himpunan Mahasiswa
Prodi D-III Keperawatan Sutopo Surabaya” dan menerima segala keputusan dari panitia
termasuk apabila anak saya sudah diterima menjadi anggota Himpunan Mahasiswa Prodi D-III
Keperawatan Sutopo tidak diperbolehkan untuk keluar sebelum masa periode selesai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Surabaya,....................

Mengetahui,
Mahasiswa Orang Tua / Wali

Materai
10000

(...................................) (...................................)