SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................................................................
No. Peserta :..........................................................(di isi oleh pejabat kampus)
Fakultas : .............................................. Program Studi : ..............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar dengan ini saya ingin kuliah di Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda tanpa paksaan dari
siapapun
2. Saya akan mentaati semua peraturan Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda dan Fakultas, dan/atau
Program Studi dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang ada;
3. Saya tidak terdaftar sebagai mahasiswa di lebih dari 1 (satu) program studi di lingkungan Institut Teknologi Kesehatan
Dan Bisnis Graha Ananda pada masa studi yang bersamaan;
4. Saya akan berkomitmen untuk:
a. Menyelesaikan 8 (delapan) semester awal studi sesuai dengan syarat akademik yang telah ditentukan dan;
b. Menyelesaikan studi jenjang Sarjana dalam waktu 10 (sepuluh) semester dan/atau;
5. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda serta menjaga
keamanan dan ketertiban Kampus Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda;
6. Seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk
memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda adalah benar, sah,
dan/atau sesuai dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data,
informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
7. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Institut Teknologi Kesehatan Dan Bisnis Graha Ananda apabila terbukti :
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan asusila;
c. melakukan dan/atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
d. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
e. merusak dan/atau menghilangkan fasilitas Institut Teknologi Kesehatan dan Bisnis Graha Ananda;
f. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia, Institut Teknologi Kesehatan dan Bisnis Graha Ananda, Fakultas, dan Program Studi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya
melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

......................,............. 2023
Mengetahui dan menyetujui, Yang
menyatakan Orangtua/wali
materai
10.000