PERSYARATAN BAKAL CALON KETUA DAN WAKIL BEM

UNIVERSITAS HALUOLEO 2022

1. Merupakan Warga Negara Indonesia (dibuktikan dengan KTP).

2. Mahasisa UHO Aktif yang terdaftar di PDPT (Forlapdikti) UHO yang menempuh jenjang
pendidikan S1 Dan Sekolah Vokasi (dibuktikan dengan print out dari PDPT).
3. Setia Kepada Pancasila Dan Undang undang dasar 1945 Dibuktikan dengan mengisi surat
pernyataan (Format Terlampir).
4. Mempunyai integritas, kepribadian yang kuat, jujur dan adil dibuktikan dengan pakta
integritas (Format Terlampir).
5. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Berbadan Sehat yang
dikeluarkan oleh Instansi Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas).
6. Telah Menempuh Minimal Semester 5 dan Maksimal Semester 7 dengan ipk minimal 3,00
dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip Nilai yang
dikeluarkan Program Studi atau Jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
7. Khusus program pendidikan vokasi Telah Menempuh maksimal semester 5 dengan ipk
minimal 3,00 dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip
Nilai yang dikeluarkan program studi atau jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
8. Surat Keterangan Berkelakuan baik yang ditanda tangani oleh Penasehat Akademik (PA) dan
diketahui oleh Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni.
9. Bebas Narkoba yang dibuktikan dengan Pakta Integritas.
10. Tidak Sedang menjadi Pengurus Lembaga Kemahasiswaan Internal Universitas Halu Oleo.
(Ketua, Wakil, Sekretaris) yang dibuktikan dengan surat pernyataan.
11. Bila menduduki Jabatan Sebagaimana disebut pada poin 10, maka yang bersangkutan harus
mengundurkan diri, dari lembaga kemahasiswaan internal lingkup Universitas Halu Oleo
dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh wakil rektor/wakil
dekan/asistant direktur bidang kemahasiswaan dan alumni (Format Terlampir).
12. Telah melakukan vaksinasi pertama dan vaksinasi kedua yang dibuktikan dengan sertifikat
vaksin.
 PERSYARATAN BAKAL CALON MPM
UNIVERSITAS HALUOLEO 2022

1. Merupakan Warga Negara Indonesia (dibuktikan dengan KTP).

2. Mahasisa UHO Aktif yang terdaftar di PDPT (Forlapdikti) UHO yang menempuh jenjang
pendidikan S1 Dan Sekolah Vokasi (dibuktikan dengan print out dari PDPT).
3. Setia Kepada Pancasila Dan Undang undang dasar 1945 Dibuktikan dengan mengisi surat
pernyataan (Format Terlampir).
4. Mempunyai Integritas, Kepribadian yang kuat, jujur dan adil dibuktikan dengan pakta
integritas (Format Terlampir).
5. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Berbadan Sehat yang
dikeluarkan oleh Instansi Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas).
6. Telah Menempuh Minimal Semester 5 dan Maksimal Semester 7 dengan ipk minimal 3,00
dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip Nilai yang
dikeluarkan Program Studi atau Jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
7. Khusus program pendidikan vokasi Telah Menempuh maksimal semester 5 dengan IPK
minimal 3,00 dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip
Nilai yang dikeluarkan program studi atau jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
8. Surat Keterangan Berkelakuan baik yang ditanda tangani oleh Penasehat Akademik (PA) dan
diketahui oleh Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni.
9. Bebas Narkoba yang dibuktikan dengan Pakta Integritas.
10. Tidak Sedang menjadi Pengurus Lembaga Kemahasiswaan Internal Universitas Halu Oleo.
(Ketua, Wakil, Sekretaris) yang dibuktikan dengan surat pernyataan.
11. Bila menduduki Jabatan Sebagaimana disebut pada poin 10, maka yang bersangkutan harus
mengundurkan diri, dari lembaga kemahasiswaan internal lingkup Universitas Halu Oleo
dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh wakil rektor/wakil
dekan/asistant direktur bidang kemahasiswaan dan alumni (Format Terlampir).
12. Telah melakukan vaksinasi pertama dan vaksinasi kedua yang dibuktikan dengan sertifikat
vaksin.
 PERSYARATAN BALON KETUA DAN WAKIL BEM-F DAN DPM-F
UNIVERSITAS HALUOLEO 2022

1. Merupakan Warga Negara Indonesia (dibuktikan dengan KTP).

2. Mahasisa UHO Aktif yang terdaftar di PDPT (Forlapdikti) UHO yang menempuh jenjang
pendidikan S1 Dan Sekolah Vokasi (dibuktikan dengan print out dari PDPT).
3. Setia Kepada Pancasila Dan Undang undang dasar 1945 Dibuktikan dengan mengisi surat
pernyataan (Format Terlampir).
4. Mempunyai integritas, kepribadian yang kuat, jujur dan adil dibuktikan dengan pakta
integritas (Format Terlampir).
5. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Berbadan Sehat yang
dikeluarkan oleh Instansi Kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas).
6. Telah Menempuh Minimal Semester 3 dan Maksimal Semester 7 dengan ipk minimal 3,00
dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip Nilai yang
dikeluarkan Program Studi atau Jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
7. Khusus program pendidikan vokasi Telah Menempuh maksimal semester 3 dengan ipk
minimal 3,00 dengan capaian rata rata 18 SKS per semester (dibuktikan dengan Transkip
Nilai yang dikeluarkan program studi atau jurusan dan terverivikasi oleh UPT TIK UHO.
8. Surat Keterangan Berkelakuan baik yang ditanda tangani oleh Penasehat Akademik (PA) dan
diketahui oleh Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni.
9. Bebas Narkoba yang dibuktikan dengan Pakta Integritas.
10. Tidak Sedang menjadi Pengurus Lembaga Kemahasiswaan Internal Universitas Halu Oleo.
(Ketua, Wakil, Sekretaris) yang dibuktikan dengan surat pernyataan.
11. Bila menduduki Jabatan Sebagaimana disebut pada poin 10, maka yang bersangkutan harus
mengundurkan diri, dari lembaga kemahasiswaan internal lingkup Universitas Halu Oleo
dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh wakil rektor/wakil
dekan/asistant direktur bidang kemahasiswaan dan alumni (Format Terlampir).
12. Telah melakukan vaksinasi pertama dan vaksinasi kedua yang dibuktikan dengan sertifikat
vaksin.

catatan :
1. Segala bentuk jenis persuratan wajib memiliki Kop Surat nomor surat, Tanda tangan, dan
Stempel surat.
2. Pendaftaran dilakukan secara Online dan melakukan pengumpulan berkas fisik secara Offline
dalam jangka waktu 1 hari setelah pengumpulan berkas Online.
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJABAT PADA ORGANISASI KEMAHASISWAAN

DALAM LINGKUP UNIVERSITAS HALU OLEO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................................/...........Tahun

Fakultas/Jurusan/prodi : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bahwa saya tidak sedang menjabat Pada Organisasi Kemahasiswaan Dalam Lingkup Universitas
Halu Oleo
2. Jika dikemudian hari ditemukan keadaan yang berbeda dari yang telah saya tegaskan pada point (1),
maka saya siap diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku dalam lingkup Universitas
Halu OLEO.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon BEM/MPM/BEM-F/DPM-F tahun 2022;

Kendari, Oktober 2022

Mengetahui/ Yang Membuat Pernyataan

Wakil Rektor 3/ Wadek 3
Materai 10000

(……..……………………………) (…………………………………..)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

Wakil Rektor 3 Untuk Tingkat UHO
Wadek3 Untuk Tingkat Fakultas
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................................................/...........Tahun

Fakultas/Jurusan/prodi : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Jika dikemudian hari ditemukan keadaan yang berbeda dari yang telah saya tegaskan pada angka
(1), maka saya siap diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku dalam lingkup
Universitas Halu Oleo.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota BEM, MPM, BEM-F/V, dan DPM-F/V tahun 2022;

Kendari, Oktober 2022

Yang membuat Pernyataan

Materai 10000

(……………………………………..)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

 PAKTA INTEGRITAS
CALON ANGGOTA MAJELIS PERMUSWARATAN MAHASISWA ( MPM)
TAHUN 2022
UNIVERSITAS HALU OLEO

Atas kesadaran yang tinggi sebagai bagian dari sistem pendidikan nasional yang berkewajiban
menjunjung tinggi tujuan sistem pendidikan nasional, Pancasila, UUD 1945, NKRI, dan Bineka
Tunggal Ika serta kesadaran terhadap tugas pokok berfungi sebagai pengurus lembaga
kemahasiswaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Calon Anggota MPM, BEM,
DPM-F/V, dan BEM-F/V Universitas Halu Oleo Tahun 2022, dengan ini berkomitmen dan
berjanji :
1. Akan tunduk dan patuh terhadap semua peraturan akademik serta ketentuan yang berlaku
pada Universitas Halu Oleo
2. Tidak akan melakukan praktek korupsi, polusi dan nepotisme, penyalagunaan jabatan,
wewenang kesempatan, dan / atau sarana yang ada pada kami karena kedudukan atau
jabatan kami tersebut untuk keuntungan pribadi, orang lain, golongan/kelompok/organisasi
tertentu yang dapat Merugiikan keuangan organisasi, Universitas, dan/atau negara baik
secara langsung maupun tidak langsung, disengaja ataupun tidak disegaja
3. Akan selalu menjaga citra dan kredibilitas almamater Universitas Halu Oleo melalui tata
kelola pelaksanaan organisasi sesuai dengan prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur,
dan adil.
4. Akan selalu bekerja sama dan dan bersinergi dengan Pimpinan Universitas, serta menjadi
bagian yang aktif, guna mewujudkan visi misi Universitas
5. Tidak akan :
a. Melakukan hal-hal yang menganggu ketenangan belajar/bekerja dilingkungan kampus.
b. Melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan/atau perundang-undangan
c. Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang berlaku
dilingkungan kampus
d. Melanggar ketentuan apapun yang diteteapkan oleh pimpinan Universitas Halu Oleo.
6. Menjaga kerahasiaan kerja sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan yang berlaku
7. Menjaga netralitas dan imparsialitas penyelenggaraan pemira
8. Akan selalu menjaga kehormatan dan nama baik Universitas Halu Oleo
9. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur dan adil
Demikian komitmen dan janji ini, kami tanda tanggani dengan penuh kesadaran, untuk dapat
dipertanggung jawabkan secara legal dihadapan seluruh civitas akademika Universitas Halu Oleo
serta dihadapan Allah SWT.
Apabila kami melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami bersidia dikanakan
sanksi pemberhentiaan sebagaipengurus lembaga kemahasiswaan dan dituntun sesuai dengan
perundang-undangan dan peraturan akademik Universita Halu Oleo.

Kendari, Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

(…………………………………..)
 Kendari, Oktober 2022

Perihal : Permohonan Menjadi Pengurus BEM, MPM, BEM-F/V, dan DPM-F/V ;

Kepada Yth :

Ketua Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa (KPU-RM) Universitas Halu

di,-
Kendari

Sehubungan Surat Pengumuman Panja P Mahasiswa UHO Tahun 2022

Nomor : 2022, perihal Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota
KPU-RM/BAWASRA-RM*) dalam penyelenggaraan Pemilihan Pengurus Lembaga Kemahasiswaan
dalam lingkup Universitas Halu Oleo Tahun 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...................................................................................................
Jenis Kelamin :...................................................................................................
Tempat Tgl lahir/Usia :................................................................................/........Tahun
Fakultas/Jurusan/Prodi :..................................................................................................
Agama :...................................................................................................
Alamat lengkap :...................................................................................................

Nomor Hand Phone : ..................................................................................................

Email : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon Pengurus BEM, MPM, BEM-F/V, dan DPM-F/V ;dalam
penyelenggaraan Pemilihan Pengurus Lembaga Kemahasiswaan dalam Universitas Halu Oleo Tahun
2022.

Sebagai pemenuhan syarat, turut melampirkan dokumen sebagai berikut;

1. Scan Asli KTP/KK/Dokumen kependudukan lainnya yang dikeluarkan pejabat yang

berwenang.
2. Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila dan Undang- Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
3. Print Out Mahasiswa UHO aktif dari PDPT.
4. sertifikat Vaksin-Covid19.
5. Mengisi Pakta Integritas.
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat berasal dari Klinik/Puskesmas/Rumah sakit.
7. Transkrip Nilai yang dikeluarkan program studi/jurusan dan terverifikasi oleh UPT TIK
UHO.
8. Surat Keterangan pengunduran diri dari jabatan Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris lembaga
kemahasiswaan internal atau eksternal.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan Bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

(……………………………………..)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat Tgl : ……………………………………………………………………..
Lahir/Usia
4. Fak/Jurusan/Prodi
: ……………………………………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………………………………..
6. Alamat : ……………………………………………………………………................
……………………………………………………………………................
7. No. Hp/WA/Email : ……………………………………………………………………................

: a. ……………………………………………………….....................................
8. Riwayat
b. ……………………………………………………….....................................
Pendidikan
c. ……………………………………………………….....................................
d. ……………………………………………………….....................................
e. ……………………………………………………….....................................

: a. ……………………………………………………….....................................
9. Pengalaman
b. ……………………………………………………….....................................
Organisasi
c. ……………………………………………………….....................................
d. ……………………………………………………….....................................
e. ……………………………………………………….....................................

: a. …………………………………………………........................................
10. Penghargaan yang
b. ………………………………………………………................................
pernah diperoleh
c. ………………………………………………………................................
(disertai fotocopy
d. ………………………………………………………................................
Bukti-bukti)

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan Syarat
Calon Pengurus BEM, MPM, BEM-F/V, dan DPM-F/V dalam penyelenggaraan PEMIRA Mahasiswa
UHO Tahun 2022.

Kendari, Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

(……………….........
……)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu