Lampiran 1

(KOP PERGURUAN TINGGI ASAL)

SURAT KLARIFIKASI LULUSAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP / NRP / .... :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan atau mengklarifikasi, bahwa :

Nama : (beserta gelar akademik)
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :

adalah BENAR-BENAR LULUSAN dari:

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Akreditasi :
Tahun Lulus :
Nomor Ijasah :
Fotocopy Ijazah dan Transkrip akademik (terlampir)
Keterangan :
1. Pendidikan yang dilakukan BUKAN merupakan Pendidikan Jarah Jauh (PJJ), Pendidikan Paruh
Waktu atau Pendidikan Hari Sabtu dan Minggu;
2. Untuk Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes, berdasarkan SK Kemendikbud RI No.
355/E/O/2012, tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada Kemendikbud RI, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta mengikuti Sistem PDPT atau PDDIKTI mulai tahun 2012/2013. Dengan
demikian Register dan Riwayat Perkuliahan mahasiswa sebelum tahun 2012/2013 berada di
Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kes Kemenkes RI dan di Politeknik Kesehatan Kemenkes ....

......................., .............2024
Pimpinan Perguruan Tinggi

Nama Terang
NIP / NRP / ...
Keterangan :
1) “Surat Klarifikasi” ini dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal peserta didik, dan formatnya dapat
menyesuaikan dengan format yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal (format diatas hanya
merupakan contoh)
2) Peserta didik mengajukan permohonan “Surat Klarifikasi” kepada Perguruan Tinggi Asal, secara
individu atau kolektif melalui Jurusan/Program Studi/Direktorat Poltekkes Kemenkes
3) “Surat Klarifikasi” yang telah diperoleh dari Perguruan Tinggi Asal, SEGERA disampaikan pada
pengelola Program Studi dilampiri Fotocopy Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir
dengan stempel basah
4) Program Studi melakukan scanning (pdf) “Surat Klarifikasi”, Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah
dilegalisir untuk disiapkan dan di up load dalam proses pengisian up date data PDDIKTI pada menu
“Pindahan”

1
 Lampiran 2

PENYETARAAN / KONVERSI MATA KULIAH

PROGRAM RPL DIPLOMA III ke SARJANA TERAPAN
OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2024

PROGRAM STUDI : SARJANA TERAPAN ...

Nilai dari Perguruan Tinggi Asal Konversi Nilai yang diakui
(Nama PT ....................... ) oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
No Kode Nama MK sk H N Kode Nama MK sk HM AM
MK s M o MK s
(1) (2) (3) (4) (5) (6 (7) (8) (9) (10) (11)
)

Jumlah Jumlah
Keterangan :
- HM = Huruf Mutu (A, A/B, B, B/C, C); AM = Angka Mutu (A=4; A/B=3,5; B=3; B/C=2,5; C=2)
- Kolom (1), (2), (3), (4), (5) diisi oleh Peserta, bersumber dari Transkrip Akademik Perguruan
Tinggi Asal (jumlah barus menyesuaikan). Kolom ini ditulis untuk semua Mata Kuliah yang
tercantum pada Transkrip Akademik peserta dari Perguruan Tinggi Asal.
- Kolom (6), (7), (8), (9) (10), (11) diisi oleh Program Studi Sarjana Terapan ... Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta berdasarkan Penyetaraan / Konversi (diakui) dan di-input-kan pada
PDDIKTI untuk tiap-tiap peserta didik jika telah diterima.
Yogyakarta, ...
Mengetahui Ketua Program Studi
Ketua Jurusan ... Sarjana Terapan ...

---------------------------------- -------------------------------------
NIP NIP
Menyetujui

Direktur

..................................

2
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor handphone : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian semua data calon mahasiswa Sipenmaru Jalur
Mandiri
2. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia
mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
3. Akan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta, bagi perempuan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
4. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
5. Tidak akan menarik kembali semua biaya yang dibayarkan, apabila dikemudian hari mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
6. Kepersertaan JKN
a. Bagi yang sudah memiliki Kepesertaan JKN (BPJS) bersedia untuk pindah faskes (fasilitas
kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,
b. Bagi yang belum, bersedia menjadi peserta JKN (BPJS) dengan faskes (fasilitas kesehatan) di
Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.
……....…, ……………….2024
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri
Materai

Rp. 10.000

............................................................... ………………………………

3
 Lampiran 4

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2024/2025

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2024
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / ...

4
 Lampiran 5

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama lengkap suami/istri
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:

Nama : Nama lengkap calon peserta

Tempat/ tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Korespodensi :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program Studi ............

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

......................., .............2024
Yang Membuat

Tanda tangan

..............................

*) coret yang tidak perlu

5
 Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
(Khusus Pendaftar Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor telp/hp : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2024/2025 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak
hamil selama mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses
Sipenmaru Tahun Akademik 2024/2025.
……....…, ……………….2024
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri Materai

Rp. 10.000

............................................................... ………………………………

6
TAHUN AKADEMIK 2024/2025

7
2024

8
 Berkas Daftar Ulang Mahasiswa
Baru POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

Jalur Mandiri Program RPL

TAHUN AKADEMIK 2024/2025
DIREKTORAT

Nama :

NO.
Pendaftaran :
Program
Studi : No Hp:

No Berkas Daftar Ulang Diisi oleh

Petugas

1 Biodata Mahasiswa Baru

2 Fotocopy Ijazah / Surat Ket Lulus (legalisir)

3 Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (legalisir)

4 Surat Pernyataan sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

(fotocopy)

5 Fotocopy KTP

6 Fotocopy Kartu Keluarga

7 a. Bukti Pembayaran Virtual Account Uang Kuliah Tunggal (Lampiran 1)

b. Pembayaran Sesuai lampiran 2

c. Pembayaran Sesuai lampiran 3

8 2 Lembar Pasfoto Terbaru 3x4 (D III latarbelakang biru, Sarjana Terapan Latar
belakang Merah)

2023

9
 Formulir Pendaftaran Mahasiswa
Baru POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK
2024/2025

1. Nama Lengkap :

2. NISN :

3. Tempat Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. No.KTP / NIK :

6. Agama :

8. Keterangan Pendidikan :

9. Alamat :

10. Kabupaten :

11. Propinsi :

12. Status Tempat Tinggal :

13. Tranportasi ke Kampus :

14. No.Hp :

15. No.Telp :

16. Jaminan Kesehatan :

17. No.Jaminan :

19. Asal Sekolah :

20. Alamat Sekolah Asal :

21. Data Orang tua

a. Nama Ayah :
b. Tanggal Lahir Ayah :
10
 c. No HP :
d.Pendidikan Ayah :
e. Pekerjaan Ayah :
f. Penghasilan Ayah :
g. NIK Ayah :
h.Kebutuhan Khusus Ayah :

22. Nama Ibu :

a. Tanggal Lahir Ibu :

b. No HP :

c. Pendidikan Ibu :

d.Pekerjaan Ibu :

e. Penghasilan Ibu :
f. NIK Ibu :
g. Kebutuhan Khusus Ibu :

23. Data Wali

a. Nama Wali :
b. Tanggal Lahir Wali :
c. Pendidikan Wali :

d. PekerjaanWali :

e. Penghasilan Wali :

24. Kewarganegaraan :Warga Negara Indonesia

11
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGALAMI GANGGUAN JIWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alam at :

Jurusan I prodi yang dituju :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

• Tidak pemah didiagnosa mengalami gangguan jiwa

• Tidak sedang dalam pengobatan rutin penyakit jiwa

Bila selama proses studi saya didiagnosis gangguan jiwa, maka saya sanggup untuk mengundurkan diri.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

•••••••••••• t ••••••••••••••••

Yang menyatakan,

Materai 10000

••••••••••••••••••••••••••.

12
 SURAT PERNYATAAN
(Khusus Pendaftar Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor telp/hp : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2024/2025 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak hamil selama mengikuti
pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses Sipenmaru Tahun
Akademik 2024/2025.

……....…, ……………….2024
Yang membuat pernyataan
Mengetahui:
Orangtua/Wali/Suami/Istri Materai

Rp. 10000

............................................................... ………………………………

13
Form : Mahasiswa Perempuan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2. Bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
3. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta sesuai ketentuan yang berlaku (semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat
ditarik kembali)

4. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta
5. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di

Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………Poltekkes Kemenkes

Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

……………………, ……………………….2024
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10000

…………….........
Form : Mahasiswa laki-laki

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti, mematuhi dan melaksanakan peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Bersedia tidak merokok selama mengikuti pendidikan
3. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta sesuai ketentuan yang berlaku (semua biaya yang telah dikeluarkan tidak dapat
ditarik kembali)

4. Bersedia untuk pindah faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
5. Bersedia tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di
Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

………………, ……………………….2024
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10000

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL

Yang bertanda tangan di bawan ini

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Kantor/Pekerjaan
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama : …………………………………………………………………….
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………….
Jurusan : …………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap
semester dari awal sampai dengan lulus di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta sesuai yang
ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Uang Kuliah Tunggal ini saya buat dalam
keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang
ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes Yogyakarta jika tidak memenuhi surat pernyataan ini
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.

……………………………….., ……………

Orang Tua / Wali Mahasiswa

Meterai
10.000
(nama jelas)