KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA II
Jl. Hang Jebat III/F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telp. 021-7397641 Fax. 021-7397769
Website : www.poltekkesjkt2.ac.id Email : info@poltekkesjkt2.ac.id dan poltekkes_jakarta2@yahooo.com

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

MENGIKUTI PROGRAM KEGIATAN PKL/PKN

Dengan ini, saya orang tua/wali dari mahasiswa Program Studi Diploma Tiga Radiologi / Program
Studi Sarjana Terapan Teknologi Radiologi Pencitraan* Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan
Radioterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta II :

Nama Lengkap Mahasiswa : ...................................................................................

NIM :
...................................................................................
Semester :
...................................................................................
Tahun Akademik :
...................................................................................
BPJS : Memiliki / Tidak Memiliki*

Menyatakan bahwa, terkait dengan Pelaksanaan Kegiatan Program Praktek Kerja Lapangan
(PKL/PKN) yang dilaksanakan pada tanggal............................................................:

Memberikan Izin

Tidak Memberikan Izin

Alasan .....................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ( PKL/PKN ) putra / putri kami di
bagian radiologi dan sehubungan dengan pandemi Covid-19 yang belum berakhir, dengan ini kami
menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan rumah sakit selama pelaksanaan PKL/PKN baik
penggunaan APD, tes Covid-19 dan peraturan - peraturan lain serta bersedia menanggung biaya
yang timbul karena peraturan tersebut apabila tidak ditanggung oleh institusi pendidikan.
2. Kami sangat sadar bahwa dengan penggunaan APD yang telah ditentukan dan menjalankan
seluruh peraturan yang ditetapkan rumah sakit tidak menjamin putra/putri kami bebas dari
resiko penularan Covid – 19, sehingga apabila putra/putri kami tertular Covid-19 selama
pelaksanaan PKL/PKN , maka :
a. Kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun baik pidana ataupun perdata kepada rumah
sakit tempat PKL dan atau institusi pendidikan.
b. Penanganan putra/putri kami selama terinfeksi serta seluruh biaya yang timbul dalam
penanganan tersebut menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta,........................................
Mahasiswa Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali

TTD dan materai

(........................................................) (........................................................)
 Catatan :

1. Mahasiswa wajib memiliki BPJS dan BPJS digunakan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan,
jika mahasiswa mengalami kondisi/menderita Covid-19
2. Melampirkan KTP Orang Tua/Wali
3. Mahasiswa wajib menerapkan protokol kesehatan dan proteksi diri
4. Mahasiswa wajib mengikuti ketentuan peraturan yang telah ditetapkan

*Coret yang tidak perlu