KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111
Telepon : 031-5994251-54, 5947274, 5945472 (Hunting)
Fax : 031-5947264, 5950806
http://www.its.ac.id

No : 364/IT2.I/B/TU.00.09/2022 31 Januari 2022

Lamp : 1 (satu) lembar
Hal : Pemberitahuan PTM Terbatas dan permohonan pernyataan Orang tua

Kepada
Yth. : Orang Tua Mahasiswa Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Di Tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas semester
genap 2021/2022 di lingkungan ITS, maka perlu kami menyampaikan beberapa hal sebagai bertikut:
1. Pada semester genap 2021/2022, ITS akan menyelenggarakan PTM Terbatas.
2. PTM Terbatas yang diselenggrakan di ITS adalah pembelajaran yang diselenggarakan secara offline
dengan ketentuan:
i. Dosen memberikan perkuliahan secara offline di kelas.
ii. Mahasiswa wajib mengikuti pembelajaran secara offline di kelas sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan oleh Departemen.
iii. Perkuliahan offline di kelas dilakukan dengan kapasitas maksimal 75% dari kapasitas kelas
normal.
3. PTM Terbatas ini sangat penting dilakukan terutama untuk pembinaan karakter mahasiswa ITS.
4. ITS sangat berterimakasih atas dukungan yang diberikan oleh Orang Tua Mahasiswa terhadap
penyelenggaraan PTM Terbatas di lingkungan ITS.
5. ITS sangat mengharapkan kerjasama yang baik dengan Orang Tua Mahasiswa terhadap
penyelenggarakan PTM Terbatas di lingkungan ITS, yaitu dalam hal turut mengawal putra/putri di
masa PTM Terbatas untuk selalu menjaga kesehatan dan mematuhi pelaksanaan prokes dalam
keseharian. Selanjutnya terhadap hal jika terjadi adanya kasus atau penularan COVID-19, ITS juga
sangat mengharapkan kerja sama dan berbagi tanggung jawab dalam upaya penanggulannya.
6. Orang tua mahasiswa dimohon untuk mengisi surat pernyataan seperti pada lampiran dan mahasiswa
mengunggah surat pernyataan yang sudah ditandatangani di MyITS StudentConnect.

Demikian surat pemberitahuan ini dibuat. Kami sampaikan terimakasih atas perhatian dan
kerjasamanya.

Wakil Rektor Bidang Akademik dan

Kemahasiswaan,

Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, MT

NIP. 19640405 199002 1 001
Lampiran 2. Form Surat Pernyataan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Alamat KTP : ....................................................................................
No HP (yang bisa dihubungi) : ............................................................................
sebagai Orang Tua/Wali dari mahasiswa atas nama :
Nama : .....................................................................................
NIK : .....................................................................................
No HP (yang bisa dihubungi) : .....................................................................................
NRP/NIM : ....................................................................................
Departemen : ....................................................................................
Alamat tinggal* : ....................................................................................
* Alamat tinggal adalah alamat yang sesuai dengan tempat tinggal mahasiswa saat ini (rumah/
kost/kontrakan/apartemen/menumpang di saudara, dll).
Menyatakan bahwa anak saya tersebut dalam keadaan sehat dan tidak memiliki komorbid atau
penyakit bawaan. Dan kami mendukung pelaksanaan PTM Terbatas di lingkungan ITS sesuai
dengan SKB 4 Menteri nomor 05/KB/2021, nomor 1347 Tahun 2021, nomor
KH.01.08/MENKES/6678/2021 dan nomor 443-5847 Tahun 2021 tentang Panduan
Penyelenggaran Pembelajaran Di Masa Pandemi COVID-19 serta mengikuti protokol kesehatan.

Surabaya, ...... Februari 2022

Pembuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( ...........................................)

*) Surat pernyataan ini wajib diunggah mahasiswa ke MyITS StudentConnect