SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

No. Tlpn : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah pemegang Izin
Pemakaian Tanah nomor : ……………………………………………………………...
tanggal : ……………………………. Seluas : ……………………………𝑀2 yang terletak di
Jl. …………………………………………………………………………………….. Surabaya.
Untuk proses selanjutnya sanggup melampirkan Surat Keterangan Rencana Kota
(SKRK) yang Baru / Asli / Surat Keterangan dari Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman Serta Pertanahan (DPRKPP) sebelum jatuh tempo pembayaran retribusi
Izin Pemakaian Tanah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
apabila kemudian di kemudian hari ada masalah / tuntutan dari pihak lain maka
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya, tanpa melibatkan Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kota Surabaya.

Surabaya, …………………………

Yang Menyatakan

Materai
10.000

…………………………………