KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Kampus ITS Sukolilo-Surabaya 60111
Telepon : 031-5994251-54, 5947274, 5945472 (Hunting)
Fax : 031-5947264, 5950806
http://www.its.ac.id

No : 365/IT2.I/B/TU.00.09/2022 31 Januari 2022

Lamp : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Surat Keterangan domisili

Kepada
Yth : Wali/Pemilik Kost di Lingkungan ITS Surabaya
Di tempat

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Perkuliahan Tatap Muka Terbatas semester genap
2021/2022 di lingkungan ITS, maka bagi mahasiswa ITS yang kost atau bukan warga Surabaya diminta
untuk membuat Surat Keterangan Domisili dari RT/RW setempat melalui Wali atau Pemilik Kost
tempat tinggal mahasiswa.

Oleh karena itu, kami mohon bantuan Wali atau Pemilik Kost tempat tinggal mahasiswa untuk
mengkoordinir pengurusan Surat Keterangan Domisili kepada pihak RT/RW setempat. Untuk
kelancaran pengurusan surat tersebut, mahasiswa dapat mengisi form Permohonan Surat Keterangan
Domisili yang telah disediakan oleh ITS. Form Permohonan Surat Keterangan Domisili tersebut
selanjutnya dapat dikumpulkan di Wali atau Pemilik Kost untuk dikoordinir dalam pengurusan Surat
Keterangan Domisili dari RT/RW setempat.

Demikian surat permohonan ini. Kami mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Wakil Rektor Bidang Akademik dan

Kemahasiswaan,

Prof. Dr. Ir. Adi Soeprijanto, MT

NIP. 19640405 199002 1 001

Tembusan:
- RT setempat
 FORM PERMOHONAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
MAHASISWA ITS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
NRP : ………………………………………………………………
Departemen/Fakultas : ………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ………………………………………………………………
Nomor HP Orang Tua : ………………………………………………………………
Alamat Tinggal/Kost : ………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………
* disertakan foto KTP mahasiswa

dengan ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan terimakasih atas bantuannya.

Surabaya, …. Februari 2022

Mengetahui, Pemohon
Wali / Pemilik Kost

(……………………) (……………………)