SURAT PERNYATAAN DARI MASYARAKAT/WARGA SETEMPAT.

KELOMPOK PERWAKILAN WARGA (RT 4/RW 4)

DESA/KELURAHAN GROGOL, KECAMATAN LIMO
KOTA DEPOK

Depok, 17 Januari 2023

Kepada Yth.
Wali Kota Depok
Di Depok

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, kami warga Perumahan Bukit Nirvana (Nama Perumahan),

alamat Jl. Pendowo, RT 4, RW 4, Kelurahan Grogol, Kecamatan
Limo, Depok. Menyatakan bahwa:
1) Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) di Perumahan Bukit Nirvana
tidak dipelihara dan diterlantarkan oleh PT. Gemilang Tehnindo
Persada s e j a k t a h u n 2 0 0 7 ;
2) Akan membantu kelancaran proses pengambilalihan aset PSU
oleh Pemerintah Daerah demi kelangsungan fungsi PSU di
lingkungan Perumahan Bukit Nirvana.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ttd Ttd

(....................................) (....................................)
Wakil warga 1 Wakil warga 2

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Camat ................
................

(.....................................) (.....................................)
 Daftar Dukungan Warga Perumahan Bukit Nirvana

No. Nama Blok Tanda tangan