-1-

KOMANDO DAERAH MILITER V/ BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

PERJANJIAN PENDIDIKAN
ANTARA
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
DENGAN
SATUAN RESIMEN MAHASISWA
Nomor : B / / MENWA / II / 2020

Pada hari ini Minggu tanggal Dua bulan Pebruari tahun 2020 bertempat di Aula
Soedirman Dodikjur Rindam V/Brawijaya, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Eko Purwanto
NBP : 1394 111 8027
Jabatan : Kepala Staf Menwa Mahasurya
Alamat Kantor : Jl. Hayam Wuruk 24 A, Surabaya.

Bertindak untuk dan atas nama Komando Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur
selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama :
NBP :
Jabatan :

Satuan / Perti :

Dengan persetujuan dan sepengetahuan dari pihak – pihak terkait maka dengan ini
bertindak untuk dan atas nama (Biodata Terlampir), berdasar Surat Tugas
Rektor/Direktur/Ketua ;
Perti :
Nomor : (Terlampir)

selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil Rapat Komandan Satuan Resimen Mahasiswa se-Mahasurya Jawa
Timur pada tanggal 15 Desember 2019 di Universitas Surabaya, maka dengan ini PIHAK
 -2-

KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama saling setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Pendidikan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
HUBUNGAN PENDIDIKAN
PIHAK KESATU menerima PIHAK KEDUA untuk mengikuti Pendidikan Dasar Resimen
Mahasiswa 73 dan/atau Kursus Kader Pelaksana Resimen Mahasiswa 36 Mahasurya
Jawa Timur Tahun 2020.

Pasal 2
TUGAS
PIHAK KESATU sebagai penyelenggara Pendidikan Dasar Resimen Mahasiswa 73 dan
Kursus Kader Pelaksana Resimen Mahasiswa 36 Tahun 2020, bertugas mengarahkan,
membina, membimbing, dan mengawasi PIHAK KEDUA dalam melaksanakan Pendidikan
sebagaimana dimaksud.

Pasal 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Pendidikan ini berlaku sejak dinyatakannya perjanjian ini sampai dengan
dinyatakannya ditutup Pendidikan dimaksud yaitu pada tanggal 22 Februari 2020.

Pasal 4
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Pendidikan dilaksanakan di Depo Pendidikan dan Kejuruan Rindam V/Brawijaya Jl.
Mayjen Wiyono, No. 01 Malang sejak tanggal 03 s/d. 22 Februari 2020 pukul 04.00 WIB
s/d. selesai pada setiap harinya.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Selama Perjanjian Pendidikan berlangsung, PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai
berikut :
a. PIHAK KEDUA berhak menerima makan dan minum dari PIHAK KESATU pada
setiap harinya sesuai dengan jadwal yang berlaku;
b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan tempat tinggal/pemondokan dari PIHAK
KESATU selama kegiatan berlangsung;dan
c. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan semua fasilitas yang tercantum dalam Surat
Nomor : B / 368 / MENWA / XII / 2019 dari PIHAK KESATU.
 -3-

(2) Selama Perjanjian Pendidikan berlangsung, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk

sebagai berikut:
a. Melaksanakan semua kegiatan yang telah terjadwal dalam rangkaian pendidikan;
b. Berpakaian rapi dan sopan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Melaksanakan pendidikan dengan sebaik-baiknya;
d. Menjaga sekeras-kerasnya rahasia dalam pelaksanaan pendidikan kepada pihak
manapun;
e. Patuh dan taat kepada Pelatih, Satgas dan segenap unsur yang terlibat dalam
pelaksanaan pendidikan;
f. Merawat serta menjaga aset peralatan lembaga pendidikan; dan
g. Melaksanakan serta mentaati segala peraturan yang tercantum dalam peraturan
khusus siswa.
(3) Selama perjanjian pendidikan berlangsung, PIHAK KESATU mempunyai hak sebagai
berikut :
a. Mencukupi segala kebutuhan PIHAK KEDUA yang tercantum pada pasal 5 ayat (1)
huruf a, huruf b, dan huruf c;
b. Melayani segala kebutuhan perorangan PIHAK KEDUA selama pendidikan
berlangsung; dan
c. Menjunjung tinggi rasa kemanusiaan kepada PIHAK KEDUA.

(1) Sanksi diberikan apabila melakukan tindakan pelanggaran kedisiplinan dan

pelanggaran berupa:
a. Merusak dengan sengaja dan/atau menghilangkan asset baik secara keseluruhan
dan/atau sebagian asset milik Lembaga Pendidikan;
b. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan selama 5 (lima) hari efektif secara berturut-
turut;
c. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Mencemarkan nama baik pimpinan, penyelenggara dan/atau satgas,
teman/sesama siswa dan/atau satuan pendidikan;
e. Menggunakan dan/atau memanfaatkan fasilitas untuk usaha lain (kepentingan
pribadi) baik di dalam maupun di luar kegiatan pendidikan tanpa izin yang sah;
f. Membocorkan rahasia pendidikan; dan
 -4-

g. Larangan sesuai yang tercantum di dalam Peraturan Khusus Siswa (PERKUSIS).

(2) Jika PIHAK KEDUA melanggar Pasal 6 ayat (1), maka PIHAK KESATU berhak
memutuskan untuk mengembalikan PIHAK KEDUA.

(1) Pembiayaan pelaksanaan Pendidikan Dasar 73 dan Kursus Kader Pelaksana 36

Menwa Mahasurya Jawa Timur dibebankan kepada PIHAK KEDUA besaran
pembiayaan sesuai dengan Surat Nomor B / 368 / MENWA / XII / 2019.

(2) Pembiayaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (1) di bayarkan pada saat
PIHAK KEDUA melakukan registrasi kepada PIHAK KESATU.
(3) Kesehatan PIHAK KEDUA yang timbul akibat pelaksanaan pendidikan dimaksud
menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU, dengan ketentuan :
a. PIHAK KEDUA melampirkan dan/atau membawa kartu BPJS dan/atau kartu
lainnya setara BPJS.
b. Biaya yang timbul akibat rawat jalan/rawat inap PIHAK KEDUA dengan besaran ≥
Rp. 1.000.000 menjadi tanggungjawab antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
dengan sistem 50 % : 50 %.
c. Biaya yang timbul akibat rawat jalan/rawat inap PIHAK KEDUA dengan besaran ≤
Rp. 1.000.000 menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU sepenuhnya.

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan Perjanjian Pendidikan ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat.

(2) Apabila tidak tercapai musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud ayat (1)
akan diselesaikan melalui pihak yang berwenang.

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Pendidikan ini akan ditetapkan kemudian
oleh kedua belah pihak dalam perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari dokumen ini.
 -5-

(2) Bea materai yang timbul karena pembuatan Perjanjian Kerja ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.

(3) Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dibuat rangkap 2
(dua), 1 (satu) rangkap asli bermaterai dilampirkan pada persyaratan pendidikan
dan diserahkan kepada PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap asli sebagai arsip
PIHAK KEDUA.

(4) Segala lampiran yang melengkapi Perjanjian Kerja ini merupakan bagian tidak
terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Demikian Perjanjian Pendidikan ini dibuat oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
dengan persetujuan dan sepengetahuan dari pihak – pihak terkait dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai

Rp.6.000
EKO PURWANTO

NBP. NBP. 1394 111 8027

Atas persetujuan dari :

Orang Tua / Wali, Pembina,

NIP.

Mengetahui,
Wakil Rektor/Direktur/Ketua / Kepala Biro / Kepala Bagian
Bidang Kemahasiswaan

NIP.
 -6-

KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA DIKSAR 73 TAHUN 2020

Nama Lengkap :
NBP : (diisi oleh Skomenwa)
Alamat :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Perti :
Fakultas / Jurusan :
Nomer Induk Mahasiswa :
Alamat Satuan :

No. Telp/Fax
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Rambut :
Warna Mata :
Gol. Darah :
Agama :
Suku Bangsa :
Ayah :
Ibu :
Alamat Orang Tua :

....................., ....................... 2020

FOTO Peserta
4x6

(PDL, tanpa
baret,
background
putih)
(.....................................................)
 -7-

KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI DIKSAR MENWA 73 TAHUN 2020

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Telp Rumah/HP :

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Universitas / Fakultas :

NIM :

Satuan Menwa :

Alamat Rumah/Kost :

No. Telp Rmh/Kost :

Dengan ini kami selaku orang tua / wali memberikan izin untuk mengikuti Pendidikan
Dasar Menwa Angkatan 73 Tahun 2020 yang akan diselenggrakan oleh Komando
Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur dan memahami segala resiko yang terdapat
dalam pendidikan tersebut, maka kami tidak akan menuntut secara hukum.

Demikian pernyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan selanjutnya bagi kepentingan dinas.

, 2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali

Materai
6000

(...............................................)
 -8-

KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA SUSKALAK 36 TAHUN 2020

Nama Lengkap :
NBP :
Alamat :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Perti :
Fakultas / Jurusan :
Nomer Induk Mahasiswa :
Alamat Satuan :

No. Telp/Fax
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Rambut :
Warna Mata :
Gol. Darah :
Agama :
Suku Bangsa :
Ayah :
Ibu :
Alamat Orang Tua :

....................., ....................... 2020

FOTO
4x6

(PDL, tanpa
baret,
Peserta
background
putih)

(.....................................................)
 -9-

KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI SUSKALAK 36 TAHUN 2020

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Telp Rumah/HP :

Selaku Orang Tua / Wali dari :

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Universitas / Fakultas :

NIM :

Satuan Menwa :

Alamat Rumah/Kost :

No. Telp Rmh/Kost :

Dengan ini kami selaku orang tua / wali memberikan izin untuk mengikuti Pendidikan
Kursus Kader Pelaksana Angkatan 36 Tahun 2020 yang akan diselenggrakan oleh
Komando Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur dan memahami segala resiko yang
terdapat dalam pendidikan tersebut, maka kami tidak akan menuntut secara hukum.

Demikian pernyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan selanjutnya bagi kepentingan dinas.

......................., .........................2020
Hormat Kami
Orang Tua / Wali
Materai
6000

(...............................................)
 -10-

KOMANDO DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA SAMPUL (soft
MAHASURYA JAWA TIMUR cover)
PEMBERKASAN
SYARAT
PENDIDIKAN

BERKAS ADMINISTRASI
PENDIDIKAN DASAR 73 DAN KURSUS KADER PELAKSANA 36
RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA JAWA TIMUR TAHUN 2020

Dipersiapkan guna untuk mengikuti Pendidikan Dasar 73 dan

Suskalak 36 Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur Tahun
2020

Oleh :

M SADDAM AL GHIFARI
NBP. (Suskalak di isi, Diksar dikosongi)
Surabaya, Januari 2020