SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
N.I.M. :
Prodi :

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti Seluruh rangkaian kegiatan Pra-PKN yang diselenggarakan oleh unit
Internship and Career Centre (ICC).
2. Bersedia untuk ditempatkan pada Lokasi Praktik Kerja Nyata (PKN) berdasarkan
penunjukan penempatan oleh Direktur Politeknik Pariwisata NHI Bandung (Poltekpar NHI
Bandung) melalui Unit Internship and Career Centre.
3. Berjanji dengan sesungguhnya untuk melaksanakan PKN LXXIII periode Juli 2022 –
Januari 2023 sesuai dengan jadwal dan program yang telah ditentukan dengan penuh disiplin
serta tanggung jawab, serta menjaga nama baik Negara Republik Indonesia, Sivitas
Akademika dan Almamater Politeknik Pariwisata NHI Bandung juga diri sendiri.
4. Berjanji dengan sesungguhnya untuk mematuhi seluruh peraturan Politeknik Pariwisata NHI
Bandung serta peraturan yang ditetapkan oleh Lokus PKN.
5. Bersedia untuk membiayai pengeluaran lain di luar dari biaya yang telah ditetapkan oleh
Politeknik Pariwisata NHI Bandung dan Lokus PKN.
6. Bersedia melakukan test antigen/ PCR sebelum/ selama melaksanakan PKN sesuai arahan
Lokus PKN serta menerapkan protokol kesehatan selama pelaksanaan PKN.
7. Bersedia menerima sanksi berupa penundaan PKN apabila menolak penempatan yang
telah ditentukan dan tidak akan mengajukan pemindahan lokus PKN.
8. Bersedia menerima sanksi pemberhentian dari program PKN, penundaan kuliah dan
bahkan Drop Out apabila melakukan tindakan indisipliner selama menjalankan
Program PKN.
9. Khusus bagi mahasiswa yang ditempatkan PKN di luar negeri, bersedia menerima
sanksi berupa pembatalan keberangkatan dan mengganti biaya yang dikeluarkan
untuk pengurusan visa apabila dalam proses PKN melanggar aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara sadar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................... , ................................ 2022

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan

(Materai Rp. 10.000,-)

( ............................ ) ( .................................... )
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Hp :

merupakan orang tua/ wali dari mahasiswa dengan keterangan :

Nama :
N.I.M. :
Prodi :

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia memberikan izin kepada putra/i saya untuk melaksanakan program PKN periode
Juli 2022 – Januari 2023

2.  Bersedia apabila putra/i saya ditempatkan pada Lokasi Praktik Kerja Nyata (PKN)
berdasarkan penunjukan penempatan oleh Direktur Politeknik Pariwisata NHI Bandung
(Poltekpar NHI Bandung) melalui Unit Internship and Career Centre.

 Bersedia apabila putra/i saya ditempatkan pada Lokasi Praktik Kerja Nyata (PKN) di kota
berikut ini : (diisi apabila Bapak/Ibu hanya mengizinkan PKN di kota tertentu)
a. ..............................
b. ..............................
Alasan : ........................................................................................................................
......................................................................................................................................
* Mohon diberi tanda √ pada salah satu poin di atas.

3. Bersedia/tidak bersedia (coret yang tidak perlu) apabila putri saya melepas hijab (khusus
mahasiswi yang berhijab) selama program PKN di industri.

4. Bersedia untuk membiayai pengeluaran lain di luar dari biaya yang telah ditetapkan oleh
Politeknik Pariwisata NHI Bandung dan Lokus PKN, termasuk biaya test antigen/ PCR
sesuai arahan Lokus PKN.

5. Senantiasa mengingatkan putra/i saya agar selalu mengikuti protokol kesehatan dan
melaksanakan program PKN dengan sungguh-sungguh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya secara sadar untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................ , ............................ 2022

Orang a Yang Membuat Pernyataan

( .................................... )
Ketentuan Pengisian Surat Pernyataan Mahasiswa & Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali

1. Nama, NIM, Prodi, Tanggal pada Surat Pernyataan Mahasiswa ; Nama, No. Hp, Nama
mahasiswa, NIM, dan Prodi pada Surat Pernyataan Orang Tua/Wali ; Nama Jelas di
kolom tanda tangan diketik, tidak ditulis tangan.
2. Tanggal penandatanganan Surat Pernyataan Mahasiswa dan Surat Pernyataan Orang Tua/
Wali disesuaikan.
3. Mahasiswa menanda tangan di atas materai Rp. 10.000,-.
4. Surat pernyataan yang sudah diisi dan ditandatangani kemudian discan dalam 1
dokumen pdf dengan nama file : SP73_PRODI_NAMADEPAN dan dikirim paling
lambat tanggal 11 Maret 2022 oleh CL masing-masing prodi secara kolektif ke email
training@stp-bandung.ac.id ( Subject Email SURAT PERNYATAAN PKN - NAMA
PRODI).