PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN

1. Silakan Unduh/download Surat Pernyataan Menaati Peraturan Akademik Program

Profesi;

2. Pilih salah satu Surat Pernyataan yang sesuai dengan Program Studi dan Jalur
Masuk (Reguler atau RPL);

3. Cetak/print form Surat Pernyataan Menaati Peraturan Akademik Program Profesi;

4. Isi dengan tulis tangan atau diketik isian pada form Surat Pernyataan Menaati
Peraturan Akademik Program Profesi sesuai dengan data yang sebenarnya;

5. Tuliskan nama pada kolom nama di bagian kanan bawah, kemudian bubuhi meterai
Rp.10.000 dan ditandatangani;

6. Pindai/scan form Surat Pernyataan Menaati Peraturan Akademik Program Profesi;

7. Unggah pada tahap unggah dokumen di laman: https://simaster.ugm.ac.id/

PROFESI INSINYUR KEHUTANAN-REGULER Form: 3.1a/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
Tempat dan Tanggal lahir : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
Nama Lengkap Ibu : ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
Nomor Pendaftaran Profesi : ...................................................................................................................................;
Jalur Masuk : Program Profesi Reguler Semester Gasal TA 2022/2023;
Program Studi : Profesi Insinyur Kehutanan;
Fakultas : Kehutanan;
Alamat Sesuai KTP/KK : ...................................................................................................................................;
dengan ini menyatakan bahwa:
1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. melaksanakan kegiatan akademik secara bertanggung jawab;
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama Mahasiswa; dan
e. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada;
2. saya akan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan Keputusan Rektor yang berlaku sampai dengan
selesainya studi saya;
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon mahasiswa baru di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan
apapun;
4. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila tidak melakukan
heregistrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester
pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;
5. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
6. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 1 (satu) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Profesi tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas Gadjah
Mada;
c. dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi
persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan
kenyataan;
7. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
8. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.
……………...., …………………… 2022
Mengetahui dan Menyetujui Yang Menyatakan,
Orang tua/wali,
Meterai
Rp.10.000

.........................................................
PROFESI INSINYUR KEHUTANAN-RPL Form: 3.1b/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran Profesi
Jalur Masuk
Program Studi
Fakultas
Alamat Sesuai KTP/KK
: ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ...................................................................................................................................;
: Program Profesi-RPL Semester Gasal TA 2022/2023;
: Profesi Insinyur Kehutanan;
: Kehutanan;
: ...................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada; dan
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama peserta Program Profesi-RPL;
2. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon peserta Program Profesi-RPL di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023
dengan alasan apapun;
3. saya bersedia mengundurkan diri sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila tidak dapat
memenuhi ketentuan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) sebagaimana ditetapkan oleh Fakultas, Departemen,
dan Program Studi;
4. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
5. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan
untuk memenuhi persyaratan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah,
dan/atau sesuai dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen,
data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
6. saya bersedia diberhentikan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan dan/atau mentransmisikan dan/atau membuat dapat diaksesnya
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada melalui prosedur yang tidak benar, tidak
sah, dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada;
7. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………...., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000

.........................................................
PROFESI INSINYUR PETERNAKAN-REGULER Form: 3.1a/UGM/DPP/Gasal2022
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran Profesi
Jalur Masuk
Program Studi
Fakultas
Alamat Sesuai KTP/KK
: ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ...................................................................................................................................;
: Program Profesi Reguler Semester Gasal TA 2022/2023;
: Profesi Insinyur Peternakan;
: Peternakan;
: ...................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. melaksanakan kegiatan akademik secara bertanggung jawab;
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama Mahasiswa; dan
e. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada;
2. saya akan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan Keputusan Rektor yang berlaku sampai dengan
selesainya studi saya;
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon mahasiswa baru di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan
apapun;
4. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila tidak melakukan
heregistrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester
pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;
5. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
6. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 1 (satu) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Profesi tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas Gadjah
Mada;
c. dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi
persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan
kenyataan;
7. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
8. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………...., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui Yang Menyatakan,
Orang tua/wali,
Meterai
Rp.10.000

.........................................................
PROFESI INSINYUR PETERNAKAN-RPL Form: 3.1b/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran Profesi
Jalur Masuk
Program Studi
Fakultas
Alamat Sesuai KTP/KK
: ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ...................................................................................................................................;
: Program Profesi-RPL Semester Gasal TA 2022/2023;
: Profesi Insinyur Peternakan;
: Peternakan;
: ...................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada; dan
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama peserta Program Profesi-RPL;
2. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon peserta Program Profesi-RPL di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023
dengan alasan apapun;
3. saya bersedia mengundurkan diri sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila tidak dapat
memenuhi ketentuan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) sebagaimana ditetapkan oleh Fakultas, Departemen,
dan Program Studi;
4. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
5. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan
untuk memenuhi persyaratan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah,
dan/atau sesuai dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen,
data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
6. saya bersedia diberhentikan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan dan/atau mentransmisikan dan/atau membuat dapat diaksesnya
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada melalui prosedur yang tidak benar, tidak
sah, dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada;
7. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………...., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000

.........................................................
PROFESI INSINYUR-REGULER Form: 3.1a/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran Profesi
Jalur Masuk
Program Studi
Fakultas
Alamat Sesuai KTP/KK
: ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ...................................................................................................................................;
: Program Profesi Reguler Semester Gasal TA 2022/2023;
: Program Profesi Insinyur;
: Teknik;
: ...................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. melaksanakan kegiatan akademik secara bertanggung jawab;
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama Mahasiswa; dan
e. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada;
2. saya akan membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan Keputusan Rektor yang berlaku sampai dengan
selesainya studi saya;
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon mahasiswa baru di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan
apapun;
4. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila tidak melakukan
heregistrasi/pendaftaran ulang secara administratif atau tidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester
pertama sejak saya terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;
5. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
6. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 1 (satu) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Profesi tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas Gadjah
Mada;
c. dokumen, data, informasi, dan keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi
persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada tidak benar, tidak sah, atau tidak sesuai dengan
kenyataan;
7. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
8. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………...., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui Yang Menyatakan,
Orang tua/wali,
Meterai
Rp.10.000

.........................................................
PROFESI INSINYUR-RPL Form: 3.1b/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran Profesi
Jalur Penerimaan
Program Studi
Fakultas
Alamat Sesuai KTP/KK
: ................................................................................... (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ...................................................................................................................................;
: Program Profesi-RPL Semester Gasal TA 2022/2023;
: Program Profesi Insinyur;
: Teknik;
: ...................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan memenuhi kewajiban:
a. menghayati nilai-nilai ke-Universitas Gadjah Mada-an;
b. menjaga nama baik, harkat, dan martabat Universitas dengan mematuhi segala peraturan atau keputusan yang
ditetapkan Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan Program Studi;
c. menjaga keamanan dan ketertiban Kampus Universitas Gadjah Mada; dan
d. menghormati Dosen, Tenaga Kependidikan, dan sesama peserta Program Profesi-RPL;
2. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon peserta Program Profesi-RPL di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023
dengan alasan apapun;
3. saya bersedia mengundurkan diri sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila tidak dapat
memenuhi ketentuan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) sebagaimana ditetapkan oleh Fakultas, Departemen,
dan Program Studi;
4. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
5. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan
untuk memenuhi persyaratan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah,
dan/atau sesuai dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen,
data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau
kenyataan;
6. saya bersedia diberhentikan sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan dan/atau mentransmisikan dan/atau membuat dapat diaksesnya
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai peserta Program Profesi-RPL Universitas Gadjah Mada melalui prosedur yang tidak benar, tidak
sah, dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada;
7. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………...., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000

.........................................................