PROGRAM MAGISTER (S2)-JALUR BIAYA SENDIRI Form: 4.

1a/UGM/DPP/Gasal2022
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran
Jalur Penerimaan
Program Studi
Fakultas/Sekolah Pascasarjana
Alamat Sesuai KTP/KK
: .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ..................................................................................................................................;
: Biaya Sendiri;
: Magister (S2) ............................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan mentaati semua peraturan Universitas Gadjah Mada, Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau Program Studi;
2. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 2 (dua) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2) tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam waktu masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas
Gadjah Mada; dan/atau
c. dalam waktu 2 (dua) semester berturut-turut tidak aktif terhitung sejak pertama kali diterima sebagai mahasiswa
Program Magister (S2);
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon mahasiswa baru di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan apapun;
4. saya akan mengembalikan ijazah yang sudah diterima apabila ternyata diketahui dalam penyelesaian studi melakukan
hal-hal yang menyalahi peraturan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada /Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau
Program Studi;
5. saya akan selalu menjunjung tinggi nama baik Universitas Gadjah Mada serta menjaga keamanan dan ketertiban selama
berada di dalam wilayah Kampus Universitas Gadjah Mada;
6. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk
memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan keadaaan
dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan
tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan;
7. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan bermotor
tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
8. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan dan/atau
pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
9. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu adalah
benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila data
tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu perbaikannya,
sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………..., …………...………… 2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

..................................................................
Dicetak diatas kertas F4 (Folio)
PROGRAM MAGISTER (S2)-JALUR KERJA SAMA Form: 4.1b/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran
Jalur Penerimaan
Program Studi
Fakultas/Sekolah Pascasarjana
Alamat Sesuai KTP/KK
: .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ..................................................................................................................................;
: Kerja Sama;
: Magister (S2) ............................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan mentaati semua peraturan Universitas Gadjah Mada, Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau Program Studi;
2. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 2 (dua) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2) tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam waktu masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas
Gadjah Mada; dan/atau
c. dalam waktu 2 (dua) semester berturut-turut tidak aktif terhitung sejak pertama kali diterima sebagai mahasiswa
Program Magister (S2);
3. saya bersedia menanggung sendiri biaya pendidikan sampai dengan selesai apabila masa pembiayaan beasiswa yang
saya terima dari Instansi/Pemberi beasiswa telah berakhir;
4. saya akan mengembalikan ijazah yang sudah diterima apabila ternyata diketahui dalam penyelesaian studi melakukan
hal-hal yang menyalahi peraturan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada, Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau
Program Studi;
5. saya akan selalu menjunjung tinggi nama baik Universitas Gadjah Mada serta menjaga keamanan dan ketertiban selama
berada di dalam wilayah Kampus Universitas Gadjah Mada;
6. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk
memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan keadaaan
dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan
tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan;
7. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan bermotor
tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
8. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan dan/atau
pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
9. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu adalah
benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila data
tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu perbaikannya,
sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………..., …………………… 2022

Mengetahui dan Menyetujui
Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

Dicetak diatas kertas F4 (Folio) ..................................................................

PROGRAM MAGISTER (S2)-JALUR PELAMAR BEASISWA Form: 4.1c/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran
Jalur Penerimaan
Program Studi
Fakultas/Sekolah Pascasarjana
Alamat Sesuai KTP/KK
: .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ..................................................................................................................................;
: Pelamar Beasiswa;
: Magister (S2) ............................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan mentaati semua peraturan Universitas Gadjah Mada, Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau Program Studi;
2. saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam evaluasi 2 (dua) semester pertama sejak diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2) tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan;
b. dalam waktu masa studi yang diberikan tidak dapat menyelesaikan studi yang telah ditentukan oleh Universitas
Gadjah Mada; dan/atau
c. dalam waktu 2 (dua) semester berturut-turut tidak aktif terhitung sejak pertama kali diterima sebagai mahasiswa
Program Magister (S2);
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah dibayarkan dalam rangka
registrasi calon mahasiswa baru di Universitas Gadjah Mada pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan apapun;
4. apabila saya dinyatakan tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima beasiswa, maka saya sanggup membayar Uang
Kuliah Tunggal (UKT) sesuai ketentuan yang berlaku;
5. saya akan mengembalikan ijazah yang sudah diterima apabila ternyata diketahui dalam penyelesaian studi melakukan
hal-hal yang menyalahi peraturan yang berlaku di Universitas Gadjah Mada /Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau
Program Studi;
6. saya akan selalu menjunjung tinggi nama baik Universitas Gadjah Mada serta menjaga keamanan dan ketertiban selama
berada di dalam wilayah Kampus Universitas Gadjah Mada;
7. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk
memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan keadaaan
dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan
tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan;
8. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan bermotor
tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
9. saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan dan/atau
pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program yang sama di Universitas Gadjah Mada dalam masa
studi yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
10. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu adalah
benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila data
tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu perbaikannya,
sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………..., ……………...……… 2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

..................................................................
Dicetak diatas kertas F4 (Folio)
PROGRAM MAGISTER (S2)-JALUR MATRIKULASI Form: 4.1d/UGM/DPP/Gasal2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);

Tempat dan Tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga (KK)
Nama Lengkap Ibu
Nomor Pendaftaran
Jalur Penerimaan
Program Studi
Fakultas/Sekolah Pascasarjana
Alamat Sesuai KTP/KK
: .................................................................................. (sesuai ijazah terakhir yang dimiliki);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ................................................................................................... (sesuai Kartu Keluarga);
: ..................................................................................................................................;
: Matrikulasi;
: Magister (S2) ............................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;
: ..................................................................................................................................;

dengan ini menyatakan bahwa:

1. saya akan mentaati semua peraturan Universitas Gadjah Mada, Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau Program
Studi;
2. saya akan mengundurkan diri sebagai peserta program matrikulasi apabila:
a. dalam evaluasi program matrikulasi selama 1 (satu) semester tidak dapat memenuhi syarat akademik yang telah
ditentukan; dan/atau
b. dalam penyelesaian program matrikulasi melakukan hal-hal yang menyalahi peraturan yang berlaku di Universitas
Gadjah Mada /Fakultas/Sekolah Pascasarjana, dan/atau Program Studi;
3. saya tidak akan menarik kembali pembayaran biaya program matrikulasi yang telah dibayarkan dalam rangka
penyelenggaraan program matrikulasi pada Semester Gasal TA 2022/2023 dengan alasan apapun;
4. saya akan selalu menjunjung tinggi nama baik Universitas Gadjah Mada serta menjaga keamanan dan ketertiban
selama berada di dalam wilayah Kampus Universitas Gadjah Mada;
5. seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau isikan untuk
memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan
keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen, data, informasi, dan/atau
keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan;
6. apabila mengendarai kendaraan bermotor di lingkungan Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi ketentuan
berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau menempatkan kendaraan
bermotor tersebut pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
7. saya bersedia diberhentikan sebagai peserta program matrikulasi apabila terbukti:
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan yang diatur dalam Peraturan Universitas tentang Tata Perilaku
Mahasiswa;
c. dengan sengaja dan tanpa hak mendistribusikan, dan/atau mentransmisikan, dan/atau membuat dapat diaksesnya
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang mengandung muatan yang melanggar kesusilaan,
mengandung perjudian, memiliki muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik, muatan pemerasan
dan/atau pengancaman;
d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
e. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
(NAPZA);
f. merusak atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada dan fasilitas umum lainnya;
g. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi, Universitas Gadjah Mada, Fakultas, Departemen, dan/atau Program Studi;
h. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau lebih program studi di Universitas Gadjah Mada dalam masa studi
yang bersamaan; dan/atau
i. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak sah,
dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada;
8. saya menyatakan bahwa data nama, tempat dan tanggal lahir, nomor induk kependudukan, serta nama lengkap ibu
adalah benar, dan dapat dilaporkan sebagai data pokok pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Apabila
data tersebut tidak sesuai dengan dokumen resmi negara yang saya miliki, maka saya bersedia menunggu
perbaikannya, sampai dengan waktu akan dilakukan pencetakan ijazah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

……………..., …………………...… 2022

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000
6.000

..................................................................
Dicetak diatas kertas F4 (Folio)