SURAT PERNYATAAN

CALON MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Yang bertandatangan di bawah ini :

No Induk Pendaftaran : ………………………………………………………….
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
NIK : ………………………………………………………….
Tmp/Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
No HP : ………………………………………………………….
Prodi Utama : ………………………………………………………….
Prodi Alternatif : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa data isian pada formulir Pendaftaran secara Online adalah benar, jika dikemudian
hari diketahui saya mengisi data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima segala
konsekuensi dan ketentuan yang diatur oleh UNIVERSITAS CITRA BANGSA.
2. Bahwa semua data dan dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
calon mahasiswa/i di UNIVERSITAS CITRA BANGSA adalah benar. Jika, di kemudian
hari diketahui bahwa data dan dokumen yang saya gunakan Tidak Benar atau Palsu, maka
saya bersedia untuk tidak mengikuti Proses SPMB selanjutnya,
3. Bahwa seluruh Biaya yang telah saya keluarkan selama Proses SPMB Tahun 2022 / 2023
tidak dapat tarik kembali.
4. Bahwa jika dikemudian hari saya tidak lagi dapat melanjutkan proses studi karena alasan
tertentu, maka saya tidak akan menuntut pengembalian seluruh biaya yang telah saya
keluarkan kepada UNIVERSITAS CITRA BANGSA.
5. Bahwa saya sanggup mengikuti dan mentaati segala aturan dan tata tertib yang ditetapkan
oleh UNIVERSITAS CITRA BANGSA.
6. Bahwa jika saya dinytakan tidak lulus kedua prodi pilihan dan ingin tetap mendaftar di
UNIVERSITAS CITRA BANGSA saya bersedia meriset data saya dan mendaftar ulang
dengan membayar biaya Pendaftaran.
7. Bahwa jika saya dinyatakan lulus diantara salah satu prodi pilihan, maka saya bersedia
tidak dapat berpindah pada prodi lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila suatu saat terbukti pernyataan yang
saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Kupang, 26 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Materai
10.000

.................................