SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................
NIM : ...................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ...................................................................
Fakultas/Program Studi : ...................................................................
Semester : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................
No. HP : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
sumber atau Lembaga/Instansi/Yayasan/APBD/APBN dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar. Saya siap
mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima kepada Pemerintah
Kabupaten Jember.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jember,
Yang membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000

………………………………