SURAT IZIN & PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................................
Orang Tua dari :

Nama Siswa : .......................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Kelas / Prodi : .......................................................................................................
Sekolah : SMK NEGERI 1 HILISERANGKAI
Alamat Rumah : .......................................................................................................

dengan ini memberikan pernyataan dan persetujuan kepada anak saya yang tersebut diatas sebagai berikut
1. Memberi izin sepenuhnya dan persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan
perkemahan sabtu minggu yang dilaksanakan oleh Gudep SMKN 1 Hiliserangkai Tahun 2023.
2. Selama berlangsungnya perkemahan sabtu minggu (Persami), jika terjadi sesuatu terhadap anak kami
maupun hal-hal lain diluar batas kemampuan manusia, maka kami tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun.
3. Memberikan kepercayaan penuh kepada Pembina dan tim pelaksana kegiatan PERSAMI Tahun 2023

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, Oktober 2023

Yang menyatakan,

Meterai
10.000

…………………………………