SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PENILAIAN TENGAH SEMESTER DI SEKOLAH

SMP NEGERI 1 SALATIGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................
Umur : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ......................................

Orang Tua / Wali Peserta Didik dari :

Nama : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
No. Induk : ............................................
NISN : ............................................
Kelas : ............................................
Nama Sekolah : ............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin masuk ke sekolah kepada anak tersebut
di atas untuk mengikuti Penilaian Tengah Semester (PTS) di sekolah pada tanggal :
1. Kelas IX, 6 September 2021
2. Kelas VIII, 8 September 2021
3. Kelas VII, 10 September 2021
*( Pilih salah satu dengan melingkari no 1,2, atau 3)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, tidak ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Salatiga, …………………………..
Yang Membuat Pernyataan

…………………………………………….