PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
Jalan Tompeyan TR. III/201 Yogyakarta Telp 563153, 580987 Fax 512368
Website : http://dinkes.jogjaprov.go.id email : info@dinkes.jogjaprov.go.id

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
di
Yogyakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ....................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi * ...............................
Tahun lulusan : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
telp .............................................................................
Nama sarana : ....................................................................................
Alamat sarana : ....................................................................................
telp/fax .......................................................................
Nomor Hp : ....................................................................................
E-mail : ....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi/Asisten Apoteker;
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
d. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau
pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 2
x 3 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
f. Fotokopi STRTTK yang lama.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan

(..........)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi .............................
Tahun lulusan : .............................................................................
Alamat rumah : .............................................................................
Telp / HP ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalankan pekerjaan kefarmasian akan

mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan etika
kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar tanpa paksanaan dari
siapapun dan Saya bersedia menerima sanksi / denda sesuai peraturan yang berlaku
bilamana saya melangar pernyataan saya ini.

Yogyakarta, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

materai

..................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Lulusan : SMK Kesehatan Binatama
Tahun lulusan : .............................................................................
Alamat rumah : .............................................................................
Telp / HP ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalankan pekerjaan kefarmasian akan

mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, melaksanakan etika
profesi kefarmasian, AD & ART PAFI, PO PAFI yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dalam keadaan sadar tanpa paksanaan dari
siapapun dan Saya bersedia menerima sanksi / denda sesuai peraturan yang berlaku
bilamana saya melangar pernyataan saya ini.

Yogyakarta, ..........................................
Yang membuat pernyataan,

materai

..................................................