SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

No. STRTTK : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*..........................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia sebagai.................................................... pada :

Nama ( BidangUsaha ) : ...................................................................................................
Nama Pimpinan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,................................................

(Nama ttk )