SURAT PERNYATAAN

PISAH KARTU KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : .....................................................................................

Nama : .....................................................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Hubungan Dalam Keluarga : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, kami sudah tidak satu rumah lagi dengan :
ISTRI / SUAMI, sejak tanggal ......, Bulan ......., Tahun ........, demikian surat pernyataan ini saya buat
sebagai syarat berkas permohonan PISAH KARTU KELUARGA di Suku Dinas Kependudukan
Pencatatan Sipil Kota Adm. Jakarta Utara.

Apabila dikemudian hari ditemukan tidak benar dalam surat pernyataan ini, saya siap dan
bertanggung jawab penuh atas resiko akibat diterbitkannya dokumen kartu Keluarga saya tanpa
melibatkan pihak-pihak trerkait.

Jakarta, ...........................................

Saya yang menyatakan

_________________________