SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya ingin memperbaiki/membetulkan: :

1. Nama :
2. Nama Orang Tua :
3. Pembetulan Lainnya :

Pada Kutipan akta nomor ...................................................................................................... atas nama

..................................................................................................... yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan
Sipil ...................................................... pada tanggal ........................................... dengan memperbaiki
Membatalkan yang semula .......................................... menjadi .............................................................
Sesuai / berdasarkan ............................................................................................. .
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan ini menyimpang dari bukti yang ditampilkan maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan siap mempertanggungjawabkan segala akibatnya.
Jika ada masalah yang timbul di kemudian hari.

Jakarta, ....................................
Yang Menyatakan,

Materai cukup

...................................................