SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : ...........................................
tempat dan tanggal lahir : ...........................................
pekerjaan : ...........................................
nomor KTP : ...........................................
alamat : ...........................................
telp/HP : ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah peserta didik di sekolah ............................
Kota Malang Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijasah/STTB
nomor seri ............................................ tahun ..............................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggungjawab

mutlak secara hukum.

Malang, ............................
Yang membuat pernyataan,

materai

......................................