Referat

GAWAT JANIN / FETAL DISTRESS

Oleh:
Muhammad Al Fath
Peserta PPDS Obstetri dan Ginekologi

Pembimbing:
dr. Yulia Margaretta Sari, Sp.O.G, Subsp.Urogin Re

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS DOKTER

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................i

BAB I.....................................................................................................................1

PENDAHULUAN.................................................................................................1

BAB II...................................................................................................................2

TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................2

2.1. Definisi..................................................................................................................2

2.2. Patofisiologi...........................................................................................................2

2.3. Etiologi..................................................................................................................3

2.4. Faktor Resiko........................................................................................................4

2.5. Tanda dan Gejala...................................................................................................4

2.6. Tata Laksana........................................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................29

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Fetal distress adalah suatu istilah yang menggambarkan hypoksia janin (kadar
oksigen rendah) yang dapat mengakibatkan kerusakan atau kematian janin jika tidak
segera di tangani. Hal ini dapat terjadi ketika sebelum masa persalinan (antepartum)
atau ketika masa persalinan (inpartu ). Fetal distress dapat di tandai melalui perlambatan
dalam proses persalinan, perubahan denyut jantung janin, dan terdapat meconium pada
air ketuban janin. Selain itu dapat pula dideteksi dari perubahan pH kulit kepala janin.
Penyebab fetal distress ada berbagai macam.Pertama adalah factor maternal atau
karena ganguan uteroplacenta.Hal ini dapat terjadi karena gangguan vascular seperti
pada pasien pre eklamsi, eklamsi, hipertensi, diabetes melistus, serta penyakit ginjal.
Selain itu perdarahan massif dan decomp kordis menyebabkan aliran darah ke uterus
menurun sehingga menyebabkan transport oksigen ke fetus juga menurun. Anemia pada
ibu juga merupakan factor resiko terjadinya fetal distress, hal ini di sebabkan karena
fungsi hemoglobin sebagai pengangkut oksigen.
Faktor yang selanjutnya adalah placenta. Plasenta adalah tempat pertukaran
oksigen serta zat zat yang dibutuhkan janin yang di suplai melalui darah ibu.Terlepas
nya plasenta baik karena solution placenta maupun placenta previa dapat mengganggu
fungsi tersebut. Hipertensi, pre eklasi, eklamsi, serta diabetes melistus menyebabkan
kerusakan vascular yang menyebabkan agregasi platelet yang pada dinding vascular,
pada akhirnya akan membentuk thrombus yang dapat menyebabkan infark sehingga
aliran darah akan terganggu, hal tersebut dapat terjadi pada plasenta.
Faktor yang terakhir adalah fetal.Prolaps dan kompresi tali pusat merupakan penyebab
gangguan aliran darah feto maternal.Selain itu kelainan jantung pada janin serta
prematuritas adalah penyebab fetal distress karena kurang berfungsinya organ vital
fetus.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Fetal distress didefinisikan sebagai hipoksia janin progresif dan / atau asidemia
sekunder akibat oksigenasi janin yang tidak memadai. Istilah ini digunakan untuk
menunjukkan perubahan dalam pola jantung janin, berkurangnya gerakan janin,
hambatan pertumbuhan janin, dan adanya mekonium pada saat persalinan. Meskipun
fetal distress mungkin berhubungan dengan ensefalopati neonatal, sebagian besar
neonatus akan menjadi kuat dan sehat saat lahir meskipun dengan diagnosis fetal
distress 3

2.2. Patofisiologi
Ada beberapa patofisiologi yang mendasari gawat janin:
1. Dahulu janin dianggap mempunyai tegangan oksigen yang lebih rendah karena
janin dianggap hidup di lingkungan hipoksia dan asidosis yang kronik, tetapi
sebenarnya janin hidup dalam lingkungan yang sesuai dan konsumsi oksigen
per gram berat badan sama dengan orang dewasa, kecuali bila janin mengalami
stress.
2. Afinitas terhadap oksigen, kadar hemoglobin, dan kapasitas angkut oksigen
pada janin lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Demikian juga
halnya dengan curah jantung dan kecepatan arus darah lebih besar daripada
orang dewasa. Dengan demikian penyaluran oksigen melalui plasenta kepada
janin dan jaringan perifer dapat terselenggara dengan relatif baik. Sebagai hasil
metabolisme oksigen akan terbentuk asam piruvat, sementara CO 2 dan air
diekskresi melalui plasenta. Bila plasenta mengalami penurunan fungsi akibat
dari perfusi ruang intervilli yang berkurang, maka penyaluran oksigen dan
ekskresi CO2 akan terganggu yang berakibat penurunan pH atau timbulnya
asidosis. Hipoksia yang berlangsung lama menyebabkan janin harus mengolah
glukosa menjadi energi melalui reaksi anaerobik yang tidak efisien, bahkan
menimbulkan asam organik yang menambah asidosis metabolik. Pada
umumnya asidosis janin disebabkan oleh gangguan arus darah uterus atau arus
darah tali pusat.
3. Bradikardi janin tidak harus berarti merupakan indikasi kerusakan jaringan
3
 akibat hipoksia, karena janin mempunyai kemampuan redistribusi darah bila
terjadi hipoksia, sehingga jaringan vital ( otak dan jantung) akan menerima
penyaluran darah yang lebih banyak dibandingkan jaringan perifer. Bradikardia
mungkin merupakan mekanisme perlindungan agar jantung bekerja lebih efisien
sebagai akibat hipoksia.3
2.3. Etiologi
Gawat janin dapat disebabkan oleh bermacam-macam hal. Beberapa penyebab yang
umum dan sering terjadi:
- Kontraksi
Pengencangan otot uterus secara involunter untuk melahirkan bayi. Kontraksi
secara langsung mengurangi aliran darah ke plasenta dan dapat mengkompresi tali
pusat sehingga penyaluran nutrisi terganggu. Hal ini dapat terjadi pada keadaan:
- persalinan yang lama ( kala II lama)
- penggunaan oksitosin
- uterus yang hipertonik ( otot-otot menjadi terlalu tegang dan tidak dapat
berkontraksi ritmis dengan benar)
- Infeksi
- Perdarahan
- Abrupsi plasenta atau plasenta terlalu dini memisahkan diri dari fetus
- Tali pusat prolapse
- Hipotensi
Bila tekanan darah ibu menurun selama persalinan, jumlah aliran darah ke fetus
akan berkurang. Hipotensi dapat disebabkan oleh anestesi epidural maupun
posisi supine. Hal tersebut terjadi karena adanya pengurangan jumlah aliran
darah dari vena cava ke jantung
- Masalah pernafasan janin
- Posisi dan presentasi abnormal dari fetus
- Kelahiran multipel
- Kehamilan prematur atau postmatur
- Distosia bahu
Penyebab yang paling utama dari gawat janin dalam masa antepartum adalah
insufisiensi uteroplasental. Faktor yang menyebabkan gawat janin dalam persalinan/
intrapartum adalah kompleks, contohnya seperti: penyakit vaskular uteroplasental,
perfusi uterus yang berkurang, sepsis pada janin, pengurangan cadangan janin, dan
4
kompresi tali pusat. Pengurangan jumlah cairan ketuban, hipovolemia ibu dan
pertumbuhan janin terhambat diketahui mempunyai peranan. 4
2.4. Faktor Resiko
Ada beberapa faktor resiko yang diduga berhubungan dengan kejadian gawat janin:5
- Wanita hamil usia > 35 tahun
- Wanita dengan riwayat:
• Bayi lahir mati
• Pertumbuhan janin terhambat
• Oligohidramnion atau polihidramnion
• Kehamilan ganda/ gemelli
• Sensitasi rhesus
• Hipertensi
• Diabetes dan penyakit-penyakit kronis lainnya
• Berkurangnya gerakan janin
• Kehamilan serotinus

2.5. Tanda dan Gejala

Gejala yang dirasakan oleh ibu adalah berkurangnya gerakan janin. Ibu dapat
melakukan deteksi dini dari gawat janin ini, dengan cara menghitung jumlah tendangan
janin/ ’kick count’. Janin harus bergerak minimal 10 gerakan dari saat makan pagi
sampai dengan makan siang. Bila jumlah minimal sebanyak 10 gerakan janin sudah
tercapai, ibu tidak harus menghitung lagi sampai hari berikutnya. Hal ini dapat
dilakukan oleh semua ibu hamil, tapi penghitungan gerakan ini terutama diminta untuk
dilakukan oleh ibu yang beresiko terhadap gawat janin atau ibu yang mengeluh terdapat
pengurangan gerakan janin. Bila ternyata tidak tercapai jumlah minimal sebanyak 10
gerakan maka ibu akan diminta untuk segera datang ke RS atau pusat kesehatan terdekat
untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.6
Tanda-tanda gawat janin:4,5
 Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala
 Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin
 Untuk mengetahui adanya tanda-tanda seperti di atas dilakukan pemantauan
menggunakan kardiotokografi
 Asidosis janin
 Diperiksa dengan cara mengambil sampel darah janin.

5
2.5.1. Mekonium
Adanya mekonium saja tidak mampu untuk menegakkan suatu diagnosis gawat
janin. Mekonium adalah cairan berwarna hijau tua yang secara normal dikeluarkan oleh
bayi baru lahir mengandung mukus, empedu, dan sel-sel epitel. Bagaimanapun, dalam
beberapa hal, mekonium dikeluarkan dalam uterus mewarnai cairan ketuban. Adanya
mekonium pada cairan amnion lebih sering terlihat saat janin mencapai maturitas
dan dengan sendirinya bukan merupakan tanda-tanda gawat janin. Mekonium dapat
mewarnai cairan ketuban dalam beberapa tingkat, mulai dari mewarnai ringan sampai
dengan berat. Adanya mekonium dianggap signifikan bila berwarna hijau tua kehitaman
dan kental. Mekonium kental merupakan tanda pengeluaran mekonium pada cairan
amnion yang berkurang dan merupakan indikasi perlunya persalinan yang lebih cepat
dan penanganan mekonium pada saluran napas atau neonatus untuk mencegah aspirasi
mekonium. Pada presentasi sungsang, mekonium dikeluarkan pada saat persalinan
akibat kompresi abdomen janin pada persalinan. Hal ini bukan merupakan tanda
kegawatan kecuali jika hal ini terjadi pada awal persalinan/ saat bokong masih tinggi
letaknya.7
Para ahli obstetri sudah lama menyadari bahwa deteksi mekonium dalam
persalinan merupakan suatu hal yang problematis dalam memprediksi gawat janin atau
asfiksia.8. Terdapat 3 teori yang telah diajukan untuk menjelaskan tentang keluarnya
mekonium:8
 Janin mengeluarkan mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dan
mekonium merupakan hasil dari suatu usaha janin untuk mengkompensasi.
 Mekonium merupakan tanda maturasi yang normal dari traktus
gastrointestinal di bawah pengaruh persarafan yang mempersarafinya.
 Mekonium dapat keluar sebagai stimulasi vagal dari terjepitnya tali pusat dan
gerakan peristalsis yang meningkat.
Komponen mekonium seperti garam empedu dan enzim-enzim yang terkandung di
dalamnya dapat menyebablan komplikasi serius bila terinhalasi atau teraspirasi oleh
janin, dapat mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang dapat menyebabkan
obstruksi jalan nafas, kehilangan surfaktan paru, pneumonitis kimia. Mekonium
dalam cairan ketuban terdapat pada 13 % kelahiran hidup, kurang dari 5 %
persalinan di bawah 37 minggu, 30 % pada bayi > 42 minggu. Faktor resikonya
meliputi: insufisiensi plasenta, hipertensi ibu dan pre-eklamsi, oligohidroamnion, ibu
6
perokok, penggunaan obat-obatan terlarang. (internet) Ramin dkk. mempunyai hipotesis
bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium termasuk hiperkapnia janin, yang
menstimulasi respirasi janin mengakibatkan aspirasi mekonium ke dalam alveoli, dan
trauma parenkim paru sekunder dari kerusakan sel alveolar karena asidemia. 7
Kesimpulannya, insidensi tinggi dari mekonium pada cairan amnion selama persalinan
seringnya merupakan proses fisiologis yang normal. Meskipun normal, mekonium dapat
menjadi berbahaya bila asidemia janin. Bukti-bukti menunjukkan bahwa banyak bayi
dengan sindrom aspirasi mekonium ternyata menderita hiposia kronis sebelumnya/ saat
dilahirkan. Hal tersebut dapat dibuktikan dengan kadar eritropoetin janin dan
penghitungan eritrosit.8

2.5.2. Kardiotokografi
Kardiotokografi adalah alat elektronik yang digunakan untuk tujuan memantau atau
mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin dalam rahim,
seberapa jauh gangguan tersebut dan menetukan tindak lanjut dari hasil pemantauan
tersebut. Pemantauan dilakukan melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam
hubungan dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas janin dalam rahim.
Kardiotokografi merupakan suatu metode pemeriksaan yang telah ditetapkan sebagai
suatu pemeriksaan standar rutin untuk menentukan kesejahteraan janin. Meskipun
pemeriksaan kardiotokografi menunjukkan hasil dengan tingkat positif palsu yang
tinggi, yaitu sekitar 64 % dan evaluasinya juga sangat subyektif, tetapi saat ini tetap
menjadi metode penapisan diagnosis hipoksia akut pada janin, karena tidak ada cara
pemeriksaan lain yang lebih obyektif dan non invasif.9

Gambar 1. Kardiotokograf9
Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara:
 Pengukuran eksternal
Dengan menggunakan alat yang dipasang pada dinding perut ibu, terdapat 2 elektroda:
elektroda jantung yang ditempatkan tepat di tempat terdengarnya denyut jantung janin
7
dan elektroda kontraksi yang ditempatkan untuk mengukur tegangan dinding perut,
yang merupakan cara pengukuran tekanan intra uterus secara tidak langsung. Kedua
elektroda dipasang dengan menggunakan suatu sabuk, untuk mendapatkan hasil yang
maksimal, sebelumnya digunakan jeli dengan tujuan menghilangkan pengaruh udara.
Cara pengukuran ini harus lebih cermat, karena dapat dikacaukan oleh denyut aorta ibu.
Cara eksternal lebih populer karena bisa dilakukan selama antenatal maupun intranatal,
praktis, aman (mencegah terjadinya ruptur membran dan invasi uterus), dengan nilai
prediksi positif yang kurang lebih sama dengan cara internal yang lebih invasif. 8

Gambar 2. Diagram yang menunjukkan penggunaan pemantauan eksternal10

8
 Gambar 3. Skema penggunaan elektroda untuk
memantau denyut jantung janin
. 8Gambar 4. Gambaran denyut jantung janin
yang diukur dengan elektroda yang ditempatkan di kulit kepala janin, dan dicatat pada
kecepatan kertas 1 cm/ menit dan 3 cm/ menit. 8

 Pengukuran internal
Cara ini lebih invasif, alat pemantau dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu dan
membutuhkan dilatasi serviks, dan memasukkan kateter bertekanan serta menempelkan
elektroda spiral ke kulit kepala janin. Elektroda bipolar diletakkan pada kulit janin
9
bagian terdepan secara langsung. Pengukuran internal lebih tepat dan mungkin lebih
dipilih pada keadaan tertentu dimana diperkirakan akan terjadi persalinan yang
terkomplikasi.8

Gambar 5. Gambaran skematik pemantauan internal

dimana elektroda bipolar terpasang pada kulit kepala janin, untuk mendeteksi kompleks
QRS (F), juga menunjukkan denyut jantung ibu (M)8

10
 Pasien Klinis
Risti

NS
T

Reakti Mencurigaka Nonreakti

f n f

CS
T

Admission Negati Mencurigaka Positi

Test f n f

Reakti Mencurigaka
f n

Ulangi esok hari

Pantau dengan CTG tiap 2
jam
Tindakan

Gawat janin Gawat janin

berat ringan

Seksio Pemantauan
sesarea dilanjutkan
Gambar 5. Pemantauan Janin Memakai Kardiotokografi11

A. Uji Tanpa Beban / Non Stress Test ( NST)

NST adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi pada
umur kehamilan ≥ 32 minggu. Menurut American Pregnancy Association, NST
dilakukan pada umur kehamilan lebih atau sama dengan 28 minggu. Sebelum usia 28
minggu, janin belum cukup berkembang untuk memberikan respons terhadap tes.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan
perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.

Persiapan uji tanpa beban:

 Ibu hamil telah makan 1- 2 jam sebelum prosedur dilakukan

11
  Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa
 Kandung kemih dikosongkan
 Informed consent
Indikasi:
Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk, antara
lain:
Kondisi ibu:
 Hipertensi kronis

 Diabetes mellitus

 Anemia berat ( Hb < 8 gr % atau Ht < 26 %)

 Penyakit vaskuler kolagen

 Gangguan fungsi ginjal

 Penyakit jantung

 Pneumonia dan penyakit paru-paru berat

 Penyakit dengan kejang

Kondisi janin:
 Pertumbuhan janin terhambat
 Kelainan kongenital minor
 Aritmia jantung
 Isoimunisasi
 Infeksi janin
 Pernah mengalami kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui
penyebabnya

Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan:

 Kehamilan multipel
 Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
 Polihidramnion
 Oligohidramnion
 Plasentasi abnormal
 Solusio plasenta

12
  Kehamilan lewat waktu

Prosedur:
• Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45o miring ke ke kiri
• Tekanan darah diukur tiap 10 menit
• Dipasang kardiotokografi
• Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus ditekan apabila ibu merasakan
gerak janin
• Frekuensi denyut jantung janin dicatat selama 10 menit pertama untuk
mendapat data dasar denyut jantung janin
• Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit
pertama didapatkan hasil non reaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi.
Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan
apabila hasilnya tetap nonreaktif
• Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan hasil NST
secara individual
• Komplikasi: supine hypotension
Hasil reaktif, bila:
 Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

 Variabilitas denyut jantung janin 6 -25 permenit

 Ada gerakan janin, terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau
lebih dalam pemantauan 20 menit, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama
minimal 15 detik

Hasil tidak reaktif, bila:

 Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali permenit

 Variabilitas kurang dari 6 denyut/ menit

 Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit

 Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsang

dari luar
Ada juga hasil yang meragukan (non reassuring), keadaan ini interpretasinya
sukar, dapat disebabkan oleh pemakaian obat yang mendepresi susunan saraf pusat.
Pada keadaan hasil yang meragukan dimana pasien sudah dipastikan tidak sedang dalam

13
pengaruh obat, dianjurkan agar NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak
membaik, dilakukan pemeriksaan uji beban kontraksi (CST)
Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang
dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin
yang buruk dan tidak memerlukan intervensi obstetri. Deselerasi lambat yang
berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksaan NST biasanya berhubungan dengan
keadaan janin yang buruk.11

B. Uji Beban Kontraksi (Contraction Stress Test/ CST) atau Uji Dengan
Oksitosin (Oxytocin Challenge Test/ OCT)
CST/ OCT adalah pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan
kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim.
Tujuan dilakukannya tes ini adalah untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia
lanjut sebelum janin dilahirkan, menilai apakah janin sanggup mentolerir beban
persalinan normal serta menilai fungsi plasenta.
Indikasi:
Bila terdapat dugaan insufisiensi plasenta:
 Uji beban yang tidak reaktif
 Diabetes mellitus
 Preeklamsia
 Hipertensi kronis
 Pertumbuhan Janin Terhambat
 Kehamilan lewat waktu
 Pernah mengalami lahir mati
 Ketagihan narkotika
 Hemoglobinopati akibat sel sickle
 Penyakit paru kronis
 Gangguan fungsi ginjal Kontraindikasi:
 Luka parut pada rahim
 Kehamilan ganda sebelum 37 minggu
 Ketuban pecah sebelum 37 minggu
 Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan
 Perdarahan antepartum
 Serviks inkompeten atau paska operasi serviks
14
  Kelainan bawaan atau cacat janin berat
 Indikasi untuk seksio sesarea Komplikasi: persalinan kurang bulan
Prosedur:
a. Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring kiri
b. Tekanan darah diukur setiap 10 -15 menit, dicatat di kertas monitor
c. Kardiotokografi dipasang
d. Selama 10 menit pertama dicatat data dasar
e. Pemberian tetes oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi
rahim dalam 10 menit. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi <
3 kali/ 10 menit, tetesan dimulai dengan 0.5 mU/ menit. Bila belum ada
kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1 mU/ menit (20 tetes/ menit). Bila
kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 menit tetesan dinaikkan 5
tetes/ menit, sampai maksimal 60 tetes/ menit

Tetesan oksitosin dihentikan bila:

 Lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit
 Dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya >50-60 detik
 Kontraksi uterus hipertonus
 Deselerasi yang memanjang
 Terjadi deselerasi lambat yang terus-menerus
 Selama 1 jam pemantauan, hasilnya tetap mencurigakan
Interpretasi hasil:
Negatif
 Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata
 Denyut jantung janin normal, variabilitas 6-25 dpm
Bila hasil OCT negatif, maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi,
selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir
beban persalinan normal.
Positif
 Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontraksi rahim,
meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada
akselerasi pada gerakan janin OCT positif menunjukkan adanya
insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-

15
 paru belum matang
Mencurigakan
 Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang
terus-menerus
 Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus
 Bila dalam 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif
 Adanya takikardi Bila hasilnya mencurigakan, maka harus dilakukan
pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian
Tidak memuaskan
 Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit
 Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi
 Bila demikian, pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya

Hiperstimulasi
 Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit
 Lama kontraksi 90 detik atau lebih
 Tonus basal uterus meningkat ( > 20 mmHg)
 Bila demikian, tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan11

Gambar 6. Hasil yang menunjukkan baseline rate normal:10

Seiring dengan maturasi janin, denyut jantung menurun. Penurunan denyut jantung
janin berkisar antara 1 denyut/ menit per minggu atau 24 denyut/ menit dari antara usia
16 minggu sampai dengan aterm. Hal ini disebabkan karena respons terhadap maturasi
pusat pengaturan parasimpatis (vagal) jantung. Denyut jantung normal adalah antara
110 – 160 denyut/ menit. Denyut jantung diatur oleh keseimbangan antara pusat
16
akselerator (saraf simpatis) dan deselerator (saraf vagal parasimpatis) pada sel
pacemaker, selain itu juga dipengaruhi oleh kemoreseptor kimia yang dapat mendeteksi
adanya hipoksia dan hiperkapnia.

Gambar 7. Hasil yang menunjukkan adanya bradikardi:10

Denyut jantung janin dikatakan bradikardi bila baseline heart rate kurang dari 110
dpm. Jika antara 110 dan 100 dikatakan mencurigakan, sementara di bawah 100
dikatakan patologis. Penurunan bertahap yang terus-menerus adalah suatu tanda gawat
janin.

Gambar 8. Hasil yang menunjukkan gambaran takikardi10

Suatu gambaran dikatakan mencurigakan takikardi bila denyut jantung janin

17
berkisar antara 150 dan 170 sementara bentuk yang patologis adalah bila denyut jantung
janin di atas 170. Takikardi dapat merupakan suatu tanda dari infeksi janin atau
demam dan juga gawat janin. Sebab yang paling sering terjadi adalah karena demam
pada ibu yang disebabkan oleh amnionitis, meskipun demam yang disebabkan oleh
apapun dapat meningkatkan denyut jantung. Takikardi yang disebabkan oleh infeksi ibu
biasanya tidak berhubungan dengan kompensasi janin kecuali terdapat perubahan
denyut jantung periodik atau sepsis janin. Penyebab lain dari takikardi janin termasuk
kompensasi janin, aritmia jantung, pemberian obat- obatan parasimpatetik (atropin) atau
simpatomimetik (terbutalin).Anestesi epidural juga dapat menyebabkantakikardi pada
janin. Cara untuk membedakan antara kompensasi janin dengan takikardi adalah dengan
deselerasi denyut jantung yang menyertai. Penghilangan hal-hal yang membuat janin
harus mengkompensasi, seperti pemulihan hipotensi ibu yang disebabkan analgesia
epidural dapat menyebabkan pemulihan keadaan janin juga. 8

Gambar 9. Gambaran variabilitas8

18
 1. Tidak

tampak
adanya variabilitas
2. Variabilitas minimal ≤
5
denyut/ menit
3. Variabilitas moderat
( normal) 6-25 denyut/ menit
Gambar 10.Gambaran bermacam-macam tingkat variabilitas8

Variabilitas adalah penanda penting dari fungsi kardiovaskuler dan diatur oleh
sistem saraf otonom, yaitu sistem saraf simpatis dan parasimpatis, diperantarai oleh
nodus sinoartrial, yang menghasilkan osilasi denyut ke denyut dari denyut jantung
dasar/ baseline.Iregularitas denyut jantung tersebut didefinisikan sebagai variabilitas.
Variabilitas dibagi menjadi variabilitas dini dan variabilitas lanjut.
 Variabilitas dini : bila perubahan instan denyut jantung terjadi dari denyut
jantung satu langsung ke denyut jantung atau gelombang R berikutnya. Variabilitas ini
19
adalah interval waktu antara sistole jantung.
 Variabilitas lanjut : bila perubahan denyut jantung terjadi dalam waktu 1 menit.
Normal bila terdapat 3-5 perubahan dalam 1 menit Variabilitas ini normal terdapat
dengan batasan 6 – 25 denyut/ menit. Tidak adanya variabilitas biasanya berhubungan
dengan asidemia metabolik yang mendepresi batang otak janin atau jantung itu sendiri.
Penyebab yang sering menyebabkan tidak adanya variabilitas adalah penggunaan obat-
obat analgesia, dan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat ( narkotik,
barbiturat, fenotiazin, obat penenang).8

Gambar 11. Gambaran variabilitas yang menurun ( < 10 dpm):10

Variabilitas normal seharusnya di antara 10 sampai dengan 15 dpm ( kecuali

selama janin tertidur yang seharusnya tidak lebih lama dari 60 menit).

Gambar 12. Gambaran akselerasi pada respons terhadap stimulus10

Gambaran di atas menunjukkan peningkatan transien dari denyut jantung yang

20
lebih besar dari 15 dpm untuk sekurangnya dari 15 detik. Dua akselerasi dalam 20 menit
dianggap hasil reaktif. Akselerasi adalah pertanda baik karena menunjukkan bahwa
janin responsif dan mekanisme pengontrolan jantungnya baik.

Gambar 13. Gambaran deselerasi awal10

Gambar 14. Gambaran deselerasi lambat10

C Gambar 15. Gambaran deselerasi variabel10

21
 Deselerasi dapat normal atau patologis. Deselerasi awal timbul bersamaan dengan
kontraksi uterus dan biasanya berhubungan dengan dengan kompresi kepala janin, oleh
karena itu timbul pada persalinan seiring dengan turunnya kepala. Deselerasi lambat
bila deselerasi persisten setelah kontraksi selesai, hal ini mengarah pada keadaan
gawat janin. Deselerasi dikatakan variabel bila bervariasi dengan waktu dan bentuk
antara satu sama lain, gambaran ini mengarah pada keadaan hipoksia atau kompresi tali
pusat.
Tabel 1. Klasifikasi gambaran dari kardiotokografi12

Denyut Variabilitas Deselerasi Aselerasi

jantung

Pasti normal 110-160 ≥5 Tidak ada Ada

Tidak pasti 100-109 atau < 5 untuk ≥ 40 Deselerasi Tidak ada
161-180 menit tapi < 90 awal atau akselerasi pada
Menit deselerasi gambaran
variabel atau normal atau
satu deselerasi meragukan
yang lama ≤ 3

menit

Abnormal < 100 atau < 5 selama ≥ Deselerasi Tidak ada

> 180 atau 90 menit variabel atipik akselerasi pada
Bentuk atau deselerasi gambaran
sinusoid lanjut atau satu normal atau
selama ≥ 10 deselerasi lama meragukan

menit > 3 menit

- Normal bila 4 di atas termasuk dalam golongan pasti normal

- Mencurigakan bila ada 1 golongan tidak pasti
- Tidak normal bila ≥ 2 golongan tidak pasti atau ≥ 1 tidak normal

22
2.5.3. Pengambilan sampel darah janin
Sesuai dengan American College Of Obstetricians and Gynecologists,
pengukuran Ph pada darah kapiler kulit kepala dapat membantu untuk
mengidentifikasi keadaan gawat janin. Prosedur ini memang jarang dilakukan, tetapi
merupakan pemeriksaan penyerta untuk menegakkan diagnosis gawat janin pada hasil
NST yang meragukan.8 Pengambilan darah janin harus dilakukan di luar his dan
sebaiknya ibu dalam posisi tidur miring. Pemeriksaan darah janin ini dilakukan bila
terdapat indikasi sebagai berikut:
 Deselerasi lambat berulang
 Deselerasi variabel memanjang
 Mekonium pada presentasi kepala
 Hipertensi ibu
 Osilasi/ variabilitas yang menyempit Kontraindikasi:
 Gangguan pembekuan darah janin
 Presentasi fetus yang tidak dapat dicapai
 Infeksi pada ibu
Syarat:
 Pembukaan lebih dari 2 cm
 Ketuban sudah pecah
 Kepala sudah turun hingga dasar pelvis
Cara pengambilan sampel darah:13
1. Masukkan amnioskopi melalui serviks yang sudah didilatasi setelah ruptur
membran
2. Oleskan lapisan jel silikon untuk mendapatkan tetesan darah pada tempat insisi
3. Buat insisi tak lebih dari 2 cm dengan pisau tipis
4. Aspirasi darah dengan tabung kapiler yang telah diberi heparin
5. Periksa pH darah
6. Setelah insisi, hentikan perdarahan

23
 Gambar 16. Teknik pengambilan sampel darah dari kulit kepala
janin menggunakan amnioskopi8

Tabel 2.Interpretasi dari sampel pH darah janin berdasarkan

pedoman RCOG dan NICE yang terbaru:12
Hasil sampel pH darah janin Tindakan
≥ 7.25 Ulangi pengambilan sampel darah jika
abnormalitas denyut jantung janin persisten

7.21 – 7.24 Ulangi pengambilan sampel darah dalam 30

menit atau pertimbangkan terminasi kehamilan
jika terjadi penurunan pH yang
cepat dibandingkan sampel yang terakhir

≤ 7.20 Indikasi terminasi kehamilan

Semua perkiraan hasil sampel tersebut harus diinterpretasi bersama dengan hasil
pengukuran pH terdahulu, tingkat kemajuan dalam persalinan dan gambaran klinis ibu
dan janin. Dalam interpretasi, dapat terjadi hasil yang abnormal atau normal palsu.
Keadaan-keadaan yang menyebabkan terjadinya hasil abnormal palsu:
 Asidosis ibu
 Respons susunan saraf pusat janin terhadap asidosis
 Kontaminasi sampel darah
 Sampel darah terlalu lama didiamkan sebelum dianalisis Keadaan-keadaan yang
menyebabkan terjadinya hasil normal palsu:
 Narkose

24
  Infeksi
 Asfiksia saat pengambilan sampel
 Prematuritas
 Obstruksi jalan nafas neonatal
 Trauma persalinan
 Anomali kongenital
 Recovery incomplete asphyxia
Komplikasi yang dapat terjadi dari tindakan pemeriksaan:
 Perdarahan
 Insisi terlalu dalam
 Infeksi

2.5.4. Profil Biofisik

Konsep dasar dari profil biofisik adalah penilaian beberapa variabel dari kegiatan
biofisik fetus yang lebih sensitif dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan satu
parameter saja. Pemantauan kegiatan biofisik fetus, memainkan peranan dalam
mengidentifikasi janin yang mengalami asfiksia.
Profil biofisik terdiri dari 5 komponen, salah satunya adalah standar tes non stress.
Empat parameter lainnya dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonik.
Adapun komponen profil biofisik meliputi:14
1. Reaksi jantung fetus
2. Pergerakan pernafasan
3. Pergerakan badan
4. Tonus
5. Kedalaman cairan amnion
Setiap komponen diberi nilai 0 sampai dengan 2, sehingga skor total minimal adalah 0
dan maksimal 10.13

Tabel 3. Skor biofisik janin13

Parameter Skor= 2 Skor= 0

Reaktif Non reaktif

25
NST Sekurang-kurangnya 2 akselerasi dari > Tidak ada
15 dpm, berlangsung > 15 detik,
berhubungan dengan gerakan janin
dalam periode 20 menit

Gerakan pernafasan Paling sedikit satu periode pernapasan Tidak ada

janin dengan lamanya 60 detik dalam periode
observasi 30 menit

Gerakan janin 3 atau lebih gerakan badan dalam waktu < 3 gerakan
30 menit
Tonus Paling sedikit satu gerakan kaki dari Tidak ada gerakan
fleksi ke ekstensi dan kembali lagi

Voume cairan amnion Satu kantong cairan sekurang- kurangnya < 1 cm

2 cm dalamnya

Normal : 8 atau 10
Ragu-ragu : 4 atau 6
Abnormal : 0 atau 2

Profil biofisik kurang begitu menyita waktu bila dibandingkan dengan OCT
(Oxytocin Contraction Test), dan ada beberapa peneliti yangmenganjurkan
pemeriksaan biofisik sebagai langkah selanjutnya setelah tes non stress dan bukannya
OCT.
Bila tes kedua setelah NST yang non reaktif adalah skor biofisik, maka
pengelolaannya sebagai berikut:
1. Skor 0-2 biasanya merupakan indikasi adanya gangguan terhadap janin dan
cukup alasan untuk melahirkan janin
2. Skor 4-6 setelah NST yang non reaktif, hendaknya tes diulangi atau lakukan
OCT
3. Skor 8 atau lebih setelah NST yang non reaktif menunjukkan janin tersebut
sehat dimana NST dapat diulangi pada interval tertentu.

2.6. Tata Laksana

Tabel 4.Kriteria Tata Laksana Untuk Pola Denyut Jantung Janin yang Meragukan8

26 rekam medis:
Tindakan berikut harus dicatat dalam
1. Reposisi pasien
2. Hentikan stimulansia uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus
3. Pemeriksaan vaginal
 4. Koreksi hipotensi ibu yang berhubungan dengan anestesi regional

2.6.1. Tokolitik
Injeksi subkutan atau intravena tunggal dari 0.25 mg terbutalin sulfat diberikan
untuk relaksasi uterus telah dijelaskan sebagai tindakan sementara dari penanganan
denyut jantung yang meragukan selama persalinan. Inhibisi kontraksi uterus dapat
meningkatkan oksigenasi janin, dan menghasilkan resusitasi intrauterus. Cook dan
Spinato ( 1994) menjabarkan pengalaman mereka menggunakan tokolitik terbutalin
untuk resusitasi intra uterus pada 368 kehamilan selama 10 tahun. Resusitasi seperti ini
dapat meningkatkan nilai pH darah dari kulit kepala janin, dan terbukti menolong
keadaan seperti disebutkan di atas. Dosis kecil nitrogliserin intravena ( 60 sampai
dengan 180 μg) juga dilaporkan dapat memberikan keuntungan. 8

2.6.2. Amnioin fusion

Gabbe dkk. melakukan percobaan pada monyet dengan cara mengeluarkan cairan
amnion yang ternyata menghasilkan deselerasi variabel dan penggantian dengan cairan
fisiologis menghilangkan deselerasi tersebut. Miyazaki dan Taylor ( 1983) memasukkan
cairan fisiologis melalui kateter bertekanan pada wanita melahirkan yang mengalami
deselerasi variabel atau deselerasi lama berhubungan dengan terjepitnya tali pusat.
Terapi ini terbukti meningkatkan pola denyut jantung pada setengah dari jumlah sampel
yang diteliti. Berdasarkan laporan-laporan terdahulu, amnioinfusion transvaginal kini
digunakan untuk:
 Penanganan deselerasi variabel atau deselerasi lama
 Profilaksis kaus-kasus oligohidroamnion, seperti ketuban pecah dini
 Usaha untuk mengencerkan atau ’mencuci’ mekonium yang kental.

Protokol pemberiannya sendiri masih belum ada ketentuan baku hingga sekarang.
500 sampai 800 ml bolus cairan fisiologis hangat diikuti dengan infus kontinyu 3 ml per
menit. Pada penelitian lain, Rinehart dkk menyarankan cukup hanya dengan pemberian
500 ml bolus cairan fisiologis dalam temperatur ruangan, atau 500 ml bolus ditambah
infus kontinyu 3 ml per menit.8

Tabel 5. Komplikasi Amnioinfusion Berdasarkan Survei dari

186 Pusat Pelayanan Obstetri8
Komplikasi Jumlah laporan ( %)

27
Hipertonus uterus 27
Denyut jantung janin abnormal 17 ( 9)
Amnionitis 7 ( 4)
Prolaps tali pusat 5 ( 2)
Ruptur uterus 4 ( 2)
Kompensasi respiratorius atau jantung maternal 3 ( 2)
Abrupsi plasenta 2 ( 1)
Kematian ibu 2 ( 1)

Tata laksana umum untuk keadaan gawat janin:15

 Reposisi pasien ke sisi kiri
 Hentikan pemberian oksitosin
 Identifikasi penyebab maternal ( demam ibu, obat-obatan), dan diterapi sesuai
dengan penyebab
 Jika penyebab ibu tidak ada tetapi denyut jantung tetap abnormal minimal 3
kontraksi, lakukan pemeriksaan vaginal
 Perdarahan dengan nyeri konstan atau intermiten, curigai solusio plasenta
 Tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau), berikan antibiotik sesuai dengan
penatalaksanaan amnionitis
 Bila tali pusat di bawah bagian yang terendah, atau ada di vagina, tangani sesuai
dengan penanganan tali pusat prolaps
 Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat janin,
rencanakan persalinan:
 Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di atas
simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada stasion 0, lahirkan
dengan ekstraksi vakum atau forsep.
 Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5 di atas
simfisi pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas stasion 0, lahirkan
dengan seksio sesarea.

28
29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Arulkumaran S., Gibb. Fetal Monitoring in Practice, Oxford: Butterworth-

Heinemann Ltd, 1992:1-146
2. Hanifa Wiknjosastro, Abdul Bari Saifudin, Trijatmo Rachimhadhi, dalam: Ilmu
Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2006:1:4-10

3. Gravett, C. et al., 2016. Non-reassuring fetal status: Case definition &

guidelinesfor data collection, analysis, and presentation of immunization safety
data. Elsevier Sponsored Documents, Volume 34, pp. 1-3.
4. Cleveland. Fetal Distress. 2016 Cleveland: Department of Patient Education
and Health Information.
5. Hayley Willacy. Fetal Disress. UK: PatientPlus. 22 Juni 2013.
6. Steele, Wanda F. 2016 What are the signs of fetal distress? In: SheKnows
Pregnancy and Baby. Pennsylvania.
7. Hayley Willacy. Meconium Stained Liquor. US: PatientPlus. 7 Agustus 2006.
8. Cunningham, Garry F., M. D. et al: Antepartum Assesment, Williams
Obstetrics, 22nd ed, Connecticut: Appleton & Lange, 2012:40:1095-1108
9. Wikipedia. Cardiotocography. US:WikipediaFoundation. 20 September 2006.
10. Sofie Rifayani Krisnadi, Johanes C. Mose, Jusuf S. Effendi. Pedoman
Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. Bandung: Rumah Sakit Hasan
Sadikin. 2005:7-1
11. Sean Kavanagh. Fetal Monitoring. UK: 29 Agustus 2006.
12. Hidayat Wijayanegara. Dalam: Makalah Lengkap Kursus Dasar
Ultrasonografi Kardiotokografi. Malang: RSUD DR. Saiful Anwar.2002:VIII1-
5
13. World Health Organization. Fetal Distress in Labour.2013.

30