Oleh :
Pembimbing :
dr. Yodi Ertandri, Sp.OG
1
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PARIAMAN
Mengetahui/ menyetujui
Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi
Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG
2
LAPORAN KASUS
Anamnesis :
Pasien datang diantar keluarga ke PONEK RSUD Pariaman karena nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam SMRS.
3
• Riwayat berpergian/berkontak dengan orang yang pulang dari luar kota/negeri
(-)
4
Temperatur : 36.8 0 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
5
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa besar, keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU : 33 cm ; TBA : 3400 gr
His : 4-5x/ 30-40”/ Kuat
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 141-152 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
VT : pembukaan 10 cm, effacement 100 %, selaput ketuban (-) warna
keruh, teraba kepala sutura sagitalis setinggi Hodge III-IV
6
SGOT 22 0-30
SGPT 10 0-30
Albumin 3.8 3.8 - 5.0
Ureum 9 10-50
Kreatinin 0.5 0.6-1.2
GDS 136 50-100
Anti HIV Non reaktif Non Reaktif
HbsAg Non reaktif Non Reaktif
Urinalisa Positif Dua -
Diagnosa :
PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 13 Maret 2023 Pukul 05.00 WIB
A : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 161/112 112x/i 20x/i 36,8 99%
Abdomen :
His : 4-5x/30-40”/kuat
DJJ : 141-152 x/menit
Genitalia :
7
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Pembukaan 10 cm, effacement 100%
Selaput ketuban (-) warna keruh
Teraba kepala UUK depan H III-IV
Diagnosa :
G3P2A0H2 parturien aterm 38-39 minggu + kala II + PEB
Janin hidup tunggal intrauterin, presentasi kepala UUK depan H III-IV
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Pimpin persalinan
Rencana: Partus pervaginam
Laporan Partus :
Jam 03.20
VT pembukaan lengkap, penurunan kepala di hodge III. Ibu dipimpin persalinan.
Jam 03.28
Lahir bayi perempuan secara spontan pervaginam segera menangis dengan :
BB : 3700 gram; PB : 48cm ; A/S : 7/8;
Plasenta lahir lengkap 1 buah dengan manajemen aktif kala III, ukuran ± 12x9x2
cm berat ± 500 gram dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi sentral.
Laserasi perineum grade II dilakukan hecting perineum
Perdarahan selama tindakan ±250 cc
Diagnosis :
P3A0H3 post partus pervaginam
Ibu dan bayi dalam perawatan
Sikap :
Awasi kala IV
Dokumentasi :
8
Kurva Lubchenco
LAPORAN PERSALINAN
- Jam 03.20 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
- Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru
lahir. Untuk resusitasi tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3
handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi
Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
9
- Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT
Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam dan dipastikan pembukaan lengkap
- Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi. Pada pasien ini tidak dilakukan amniotomi, ketuban
pecah spontan.
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
dan dipastikan bahwa DJJ dalam batas normal
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
10
Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
Segera lapor Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi jika bayi
belum atau tidak akan segera lahir setelah 60 menit (1 jam) meneran.
- Jam 03.22, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih
dan kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan
posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan
perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan
dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong di antara dua klem tersebut.
Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut tuntun kepala
ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
11
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah
susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 12x9x2
cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi sentral
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2 jari
telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan
perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Pada pasien ini terdapat laserasi perineum grade 2 dan dilakukan
penjahitan laserasi.
- Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
- Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
- Dilakukan penimbangan bayi, memberikan inj. vit K pada bayi
Berat badan bayi : 3700 gram
Panjang badan bayi : 48 cm
- Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 250 cc
12
Cefixime 2x200 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet
KALA IV
13
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mammae : Membesar, areola mammae hiperpigmentasi (+) pembesaran
kelenjar montgomery (+), papila mammae menonjol,
hiperpigmentasi, kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-),NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia. : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Urin : 200cc/2 jam kuning jernih
A:
P3A0H3 post partus pervaginam + PEB
Ibu dan anak baik
P:
Kontrol KU, VS, PPV, Diet TKTP
Mobilisasi dini
Vulva hygiene
ASI on demand
Terapi :
IVFD RL Drip MgSO4 20cc 20 tpm tangan kanan
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU 2 ampul 20 tp tangan kiri
Cefixime 2x200 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet
FOLLOW UP
S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
14
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 135/87 87 19 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 200 cc/2 jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH1
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand
Terapi :
IVFD RL 20 tpm + MgSO4 dosis maintenance
Metildopa 3x500 mg
Adalat Oros 1x30 mg
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg
Injeksi cefotaxime 2x1 gram
S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 130/80 82 20 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 100 cc/ jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH2
15
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand
Terapi :
Metildopa 3x500 mg
Cefixime 2x200 mg
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg
16
DAFTAR TILIK PENILAIAN
KINERJA ASUHAN
PERSALINAN NORMAL
17
ASUHAN PERSALINAN NORMAL
SKOR
No LANGKAH
0 1 2 3
1 Mengenal adanya tanda kala dua persalinan
2 Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan
3 Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan
4 Memastikan pembukaan sudah lengkap
5 Memastikan denyut jantung janin dalam batas normal
6 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran
7 Melakukan pimpinan meneran dengan memperhatikan keadaan
kepala lahir
11 Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher
12 Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar
untuk disusui
Manajemen Aktif Kala Tiga
19 Menyuntikan oksitosin
20 Melakukan penanganan tali pusat terkendali
21 Mengeluarkan plasenta
22 Melakukan masase uterus dan memastikan bahwa uterus telah
lengkap
Pariaman, 2 Mei 2022
Penguji
0 = tidak dilaksanakan
1 = dilaksanakan salah
2 = dilakukan perlu perbaikan
3 = dilakukan dengan benar
19