DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2023

UNIVERSITAS HASANUDDIN

KETUBAN PECAH DINI

Disusun oleh :
Annisa Sri Wulandari Putri
C014212058

Residen Pembimbing :
dr. Resky Yulianita

Supervisor Pembimbing :
Dr. dr. Efendi Lukas, Sp.OG, Subsp.K.Fm

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Annisa Sri Wulandari Putri
Stambuk : C014212058
Judul Lapsus : Ketuban Pecah Dini

Telah menyelesaikan tugas Laporan Kasus pada bulan Februari tahun 2023
dan telah mendapatkan perbaikan. Tugas ini dalam rangka kepaniteraan klinik
pada Departemen Obsetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.

Makassar, Februari 2023

Co-Assistant

(Annisa Sri Wulandari Putri)

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

(Dr. dr. Efendi Lukas, Sp.OG, Subs.K.Fm) (dr. Resky Yulianita)

 LAPORAN KASUS

❖ Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : BTP
Pendidikan Terakhir : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 24 Februari 2023
No. RM : 1006125

❖ Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien berusia 20 tahun G1P0A0 datang dengan keluhan air yang
keluar dari jalan lahir sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Air yang
keluar tidak berwarna, jernih dan tidak berbau. Ibu berasumsi cairan yang
keluar sudah membasahi 1 popok. Keluhan dirasakan secara tiba tiba tanpa
ada riwayat terbentur atau trauma sebelumnya. Keluhan ini baru pertama
kali dirasakan. Tidak disertai bercak lendir ataupun darah. Nyeri perut
tembus belakang tidak ada, riwayat demam tidak ada, riwayat keputihan
berulang sebelum dan saat hamil ada, riwayat mengonsumsi obat-obatan
selama hamil tidak ada. Gerakan janin aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi : Tidak ada
- Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
- Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
- Riwayat Asma : Tidak ada
- Riwayat Alergi Obat/Makanan : Tidak ada
Riwayat Obstetri
- Riwayat Kehamilan Sekarang : G1 P0 A0
HPHT : 01/06/2022
 Taksiran Persalinan : 08/03/2023
Usia Kehamilan : 38 minggu 2 hari
ANC : 4 kali di puskesmas
Imunisasi TT : 1 kali
- Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Lama : 5 hari
Siklus : 28 hari, teratur
Dismenorhoe : disangkal
Banyaknya : ganti pembalut 2x/hari
- Riwayat kehamilan
1. 2023/Saat ini
Riwayat KB
Tidak ada

❖ Pemeriksaan Fisis
Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5), baik
Status Gizi : BB sebelum hamil = 49 kg, BB saat hamil = 55 kg,
TB = 155 cm
IMT sebelum hamil = 31,6, IMT saat hamil 35,48

Tanda Vital
Tensi : 125/85 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 0C

Head to Toe Examination

Kepala : Normocephal, rambut warna hitam sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
gangguan visus (-)
 Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, bising tidak ada
Pulmo : Bunyi napas vesikuler, ronkhi dan
wheezing tidak ada
Abdomen : Liver/Spleen : Tidak teraba
Bising usus : Normal
Ekstremitas : Edema (-), akral dingin (-)

Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Bentuk : Cembung
Striae : Ada
Bekas Luka Operasi : Tidak ada
Palpasi
TFU : 30 cm
Lingkar Perut : 78 cm
TBJ : 2340 gram
Leopold I : TFU 30 cm, teraba bokong
Leopold II : Situs memanjang, punggung kiri
Leopold III : Bagian terbawah kepala
Leopold IV : 5/5
Tunggal/Gemelli : Tunggal
HIS : Belum ada
Auskultasi DJJ : 165 kali/menit

Pemeriksaan Genitalia Luar

Bentuk : Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada
Massa/Kista : Tidak ada
Pelepasan Pervaginam : Lendir (-), Darah (-), Air ketuban (+)

Pemeriksaan Dalam
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Konsistensi lunak sedang
Pembukaan : Belum ada
Ketuban : Merembes dengan warna jernih
Presentasi : Kepala
Penurunan Kepala : Hodge I
Pelepasan : Ketuban
Panggul : Kesan cukup

❖ Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 12,5 4,00 - 10,00 103/uL.
RBC 3,99 4,00 – 6,00 106/uL.
HBG 12,1 12,0 – 16,0 g/dL.
HCT 35,6 37,0 - 48,0 %
MCV 85,1 80,0 – 97,0 fL.
MCH 26,7 26,5 – 33,5 pg.
MCHC 31,5 31,5 – 35,0 g/dL.
PLT 220 150 – 400 103/uL.
NEUT 62,4 50,0-70,0 %
LYMP 21,9 20,0-40,0 %
MONO 5.7 2,00 - 8,00 %

USG :
Gravid tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala
Plasenta di corpus lateral kanan maturasi grade 2, punggung kiri, DJJ (+)
166 kali/menit, single deepest pocket = 1 cm, AFI 3,5 cm, EFW 23000
gram sesuai usia kehamilan 38 minggu
Biometri sesuai usia kehamilan
 Tes Nitrazin :
Kertas lakmus merah berubah menjadi warna biru

❖ Diagnosis Kerja : G1P0A0 Gravid 38 minggu 2 hari + Ketuban

Pecah Dini Aterm

❖ Penatalaksanaan :
- Induksi persalinan dengan drips oxytocin 5 IU dalam RL 500cc mulai
8 tpm,
naikkan 4 tpm tiap 30 menit sampai maksimal 20 tpm.
- VT control
- Monitoring DJJ, HIS, dan tanda-tanda infeksi pada ibu

❖ Prognosis : Dubia ad Bonam

 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan
korion yang erat kaitannya, lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel,
sel mesenkim dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput
ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap
infeksi.1

Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

Ketuban pecah dini atau spontaneous/early/premature rupture of membrans
(PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum
menunjukkan tanda-tanda persalinan/ inpartu (Keadaan inpartu didefinisikan
sebagai kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan
terjadinya efficement atau dilatasi serviks) atau bila satu jam kemudian tidak
timbul tanda-tanda awal persalinan atau secara klinis bila ditemukan pembukaan
kurang dari 3 cm pada primigravida dan kurang dari 5 cm pada multigravida.
Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi kapan saja baik pada kehamilan aterm
maupun preterm. Saat aterm sering disebut dengan aterm prematur rupture of
membrans atau ketuban pecah dini aterm. Bila terjadi sebelum umur kehamilan 37
minggu disebut ketuban pecah dini preterm / preterm prematur rupture of
membran (PPROM) dan bila terjadi lebih dari 12 jam maka disebut prolonged
PROM.1,2,3

Epidemiologi

Insiden Ketuban Pecah Dini dilaporkan sebesar 10-12% dari total

kehamilan. Insiden kejadian pada kehamilan aterm sekitar 6-19% sedangkan pada
kehamilan preterm 2-5%.Pada suatu penelitian yang dilakukan di Swedia,
Kejadian KPD paling banyak terjadi pada usia gestasi34-46 minggu. Sedangkan
pada penelitian di Cina, kejadian KPD ditemui pada sebanyak 4.000.000
persalinan setiap tahunnya. Angka kejadian KPD di indonesia sendiri masih
cukup tinggi.1,4
Etiologi

Meskipun hingga saat ini etiologi dari ketuban pecah dini (KPD) atau
premature rupture of membrane belum diketahui secara past, kelemahan
membran ketuban akibat perubahan fisiologis, serta adanya enzim matriks
metalloproteinase (MMP) dan tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)
diduga berpengaruh terhadap kejadian KPD. Beberapa refrensi juga menyebutkan
berbagai penyebab yang dapat menimbulkan ketuban pecah dini seperti3,4 :

- Seriviks inkompeten.

- Overdistensi uterus.

- Faktor keturunan (Ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).

- Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban (Infeksi genitalia, meningkatnya

enzim proteolitik.

- Penyebab utama ketuban pecah dini adalah grandemulti, overdistensi

(Hidramnion, kehamilan ganda), disproporsi sefalopelvik, kehamilan letak lintang,
sungsang/pendular abdomen.

Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya Ketuban Pecah Dini antara lain4,5 :

- Inkompetensia serviks

- Polihidramnion

- Malpresentasi janin

- Kehamilan kembar

- Vaginitis/servisitis, Infeksi Menular Seksual seperti Clamydia dan Gonore

- Riwayat persalinan premature

- Perokok (Pasif/aktif) selama kehamilan

- Perdarahan pervaginam

- Penyebab yang tidak diketahui

- Sosial ekonomi (minimnya ANC)

- Ras : kulit hitam lebih berisiko KPD dibanding kulit putih

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala Ketuban Pecah Dini dapat berupa2,3 :

- Ketuban pecah secara tiba-tiba

- Keluar cairan ketuban dengan bau yang khas

- Bisa tanpa disertai kontraksi/his

- Terasa basah pada pakaian dalam/underwear yang konstan

- Keluarnya cairan pervaginam.

Diagnosis

Menegakkan diagnosis KPD secara tepat sangat penting, karena diagnosis yang
positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal
atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya
diagnosis yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai
resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh
karena itu, diperlukan diagnosis yang cepat dan tepat.6 Diagnosis KPD ditegakkan
dengan cara :

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesa pasien dengan KPD merasa basah pada vagina atau mengeluarkan
cairan yang banyak berwarna putih jernih, keruh, hijau, atau kecoklatan sedikit-
sedikit atau sekaligus banyak, secara tiba-tiba dari jalan lahir. Keluhan tersebut
dapat disertai dengan demam jika sudah ada infeksi. Pasien tidak sedang dalam
masa persalinan, tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus. Riwayat umur
kehamilan pasien lebih dari 20 minggu.7 Pada pemeriksaan fisik abdomen,
didapatkan uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur
dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid
terakhir. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi.7,8

Pemeriksaan dengan Spekulum

Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD untuk mengambil sampel cairan

ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan
pemeriksaan bakteriologis.7,8 Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban
pecah dini adalah :

- Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.

- Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.

- Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan
didiamkan dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun
pakis.8,9

Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk memeriksa adanya

cairan amnion dalam vagina. Perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari
ostium uteri eksternum apakah ada bagian selaput ketuban yang sudah pecah.
Gunakan kertas lakmus. Bila menjadi biru (basa) adalah air ketuban, bila merah
adalah urin. Karena cairan alkali amnion mengubah pH asam normal vagina.
Kertas nitrazine menjadi biru bila terdapat cairan alkali amnion. Bila diagnosa
tidak pasti, adanya lanugo atau bentuk kristal daun pakis cairan amnion kering
(ferning) dapat membantu. Bila kehamilan belum cukup bulan penentuan rasio
lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu dalam evaluasi kematangan
paru janin. Bila kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalis servikalis untuk
pemeriksaan kultur serviks terhadap Streptokokus beta group B, Clamidia
trachomatis dan Neisseria gonorea10.

Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan penipisan dan dilatasi

serviks. Pemeriksaan vagina juga mengindentifikasikan bagian presentasi janin
dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat. Periksa dalam harus dihindari
kecuali jika pasien jelas berada dalam masa persalinan atau telah ada keputusan
untuk melahirkan.9,10
Pemeriksaan penunjang

- Dengan tes lakmus, cairan amnion akan mengubah kertas lakmus merah menjadi
biru.

- Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15.000 /mm3 kemungkinan ada
infeksi.

- USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak
plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.

- Kardiotokografi untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin secara dini

atau memantau kesejahteraan janin. Jika ada infeksi intrauterin atau peningkatan
suhu, denyut jantung janin akan meningkat.

- Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin - sfingomielin dan

fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan paru janin.11

Penatalaksanaan11

Prinsip utama penatalaksanaan KPD adalah untuk mencegah mortalitas

dan morbiditas perinatal pada ibu dan bayi yang dapat meningkat karena infeksi
atau akibat kelahiran preterm pada kehamilan dibawah 37 minggu. Selain itu juga
diperlukan tatalaksana yang lebih rinci untuk menurunkan kejadian persalinan
prematuritas.

Terdapat dua manajemen dalam penatalaksanaan KPD, yaitu manajemen

aktif dan ekspektatif. Manajemen ekspektatif adalah penanganan dengan
pendekatan tanpa intervensi, sementara manajemen aktif melibatkan klinisi untuk
lebih aktif mengintervensi persalinan. Berikut ini adalah tatalaksana yang
dilakukan pada KPD berdasarkan masing-masing kelompok usia kehamilan.

A. Ketuban Pecah Dini usia kehamilan < 24 minggu

Pada usia kehamilan kurang dari 24 minggu dengan KPD preterm

didapatkan bahwa morbiditas minor neonatus seperti hiperbilirubinemia dan
takipnea transien lebih besar apabila ibu melahirkan pada usia tersebut dibanding
pada kelompok usia lahir 36 minggu. Morbiditas mayor seperti sindroma distress
pernapasan dan perdarahan intraventrikular tidak secara signifikan berbeda. Pada
saat ini, penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan adalah
pilihan yang lebih baik.

B. Ketuban Pecah Dini usia kehamilan 24-34 minggu

Pada usia kehamilan antara 30-34 minggu, persalinan lebih baik daripada
mempertahankan kehamilan dalam menurunkan insiden korioamnionitis secara
signifikan. Tetapi tidak ada perbedaan signifikan berdasarkan morbiditas
neonatus. Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa persalinan lebih baik
dibanding mempertahankan kehamilan.

C. Ketuban Pecah Dini usia kehamilan 34-38 minggu

Pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu, mempertahankan kehamilan

akan meningkatkan resiko korioamnionitis dan sepsis. Tidak ada perbedaan
signifikan terhadap kejadian respiratory distress syndrome. Pada saat ini,
penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan lebih buruk
dibanding melakukan persalinan.

D. KPD Memanjang

Pemberian profilaksis antibiotik diberikan dengan tujuan untuk

mengurangi morbiditas maternal dan neonatal dengan menunda kelahiran yang
akan memberi cukup waktu untuk profilaksis dengan kortikosteroid prenatal.
Pemberian co-amoxiclav pada prenatal dapat menyebabkan neonatal necrotizing
enterocolitis sehingga antibiotik ini tidak disarankan. Pemberian eritromisin atau
penisilin adalah pilihan terbaik. Pemberian antibiotik dapat dipertimbangkan
digunakan bila KPD memanjang (> 24 jam). Jika pasien datang dengan KPD >24
jam, pasien sebaiknya tetap dalam perawatan sampai berada dalam fase aktif.
Penggunaan antibiotik Benzilpenisilin 1.2 gram IV Setiap 4 jam, Klindamisin
(jika sensitive penisilin) 600 mg/8jam.

Adapun terapi rekomendasi untuk penatalaksanaan KPD yaitu :

1. Magnesium untuk efek neuroproteksi pada PPROM < 31 minggu bila

persalinan diperkirakan dalam waktu 24 jam (Magnesium Sulfat IV Bolus
6 gram selama 40 menit dilanjutkan infus 2 gram/ jam untuk dosis
 pemeliharaan sampai persalinan atau sampai 12 jam terapi).

2. 2. Kortikosteroid untuk menurunkan risiko sindrom distress pernapasan

khususnya diberikan pada usia kehamilan dibawah 34 minggu
(Betamethasone 12 mg IM setiap 24 jam dikali 2 dosis Jika
Betamethasone tidak tersedia, gunakan deksamethason 6 mg IM setiap 12
jam dikali 4 dosis.

3. Antibiotik untuk memperlama masa laten.

Sementara Itu Berdasarkan ACOG 2020 (American Collage of Obstetricians And

Gynecologist) penanganan PROM didasarkan kembali pada usia kehamilan yaitu:

1. Term (usia kehamilan 37 minggu atau lebih)

- Prophilaxis GBS (infeksi steptokokkus group B)

- Obati infeksi intraamniotik jika ada

- Proses persalinan (induksi atau secsio sesaria jika memungkinkan/atas

indikasi)

2. Late Term ( usia kehamilan 34 – 36 minggu)

- Penanganan masa kehamilan atau proses persalinan , induksi persalinan

atau melalui proses sesar jika memungkinkan

- Penggunaan kortikosteroid dosis tunggal : jika steroid belum diberikan

sebelumnya, jika proses induksi atau kelahiran tidak kurang dari 24 jam
dan tidak lebih dari 7 hari, dan tidak menunjukkan korioammionitis

- Screening GBS dan pencegahan atas indikasi.

- Pengobatan infeksi intraamniotik jika ada ( dan proses persalinan)

3. Preterm (usia kehamilan 24 – 33 minggu)

- Managemen kehamilan

- Antibiotik direkomendasikan untuk memperpanjang masa latensi jika

tidak terdapat ontraindikasi

- Penggunaan kortikosteroid

- Tangani infeksi intra amniotic

 - Vaginal-rectal swab untuk pemeriksaan kultur GBS

- Magnesium sulfat untuk perlindungan saraf sebelum mengantisipasi

kelahiran dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu jika tidak ada
kontraindikasi.

4. Periviable (usia kehamilan kurang dari 23-24 minggu)

- Konseling pasien : melakukan konsultasi kesehatan ibu dan anak

- Mempertahankan kehamilan atau induksi persalinan

- Antibiotik dipertimbangkan pada usia kurang dari 20 minggu usia

kehamilan

- Penegahan GBS tidak direkomendasikan sebelum janin dapat bertahan

hidup

- Penggunaan kortikosteroid, magnesium sulfat dan tokolitik tidak

direkomendasikan.

Pencegahan

Hingga kini belum ditemukan tindakan pencegahan terhadap KPD.

Evidence base melaporkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara merokok
dengan KPD, oleh karena itu ibu hamil yang merokok harus berhenti merokok
bahkan sebelum terjadi konsepsi, dan juga terhadap perokok pasif agar lebih
berhati-hati dengan menghindari perokok aktif di sekitarnya. Selain itu melihat
penyebab adalah IMS dan infeksi vagina atau serviks, maka personal hygiene dan
hubungan seksual yang aman hanya dengan pasangan dianjurkan untuk
menghindari faktor risiko yang dapat dicegah.12

Prognosis

Janin dari ibu yang mengalami ketuban pecah dini (KPD) mengalami
peningkatan risiko kematian perinatal 4 kali lipat, serta peningkatan risiko
morbiditas neonatal 3 kali lipat. Sindrom distres napas terjadi pada 10-40% pasien,
dan merupakan penyebab dari 40-70% kematian neonatus.13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gde Manuaba, I.B. Ketuban Pecah Dini (KPD). Ilmu Kebidanan, Penyakit
Kandungan & Keluarga Berencana. Jakarta: EGC; 2010. Hal: 229-232.

2. Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D, editors. Buku

Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2004.

3. Jazayeri A. Premature Rupture of Membranes. September 29, 2014.

4. Premature Rupture of Membranes (PROM)/Preterm Premature Rupture of

Membranes(PPROM). Health Encyclopedia [Internet]. 29 September 2014.

5. Doddy AK, Soesbandoro SDA, Danamik H, Edi PW, Agus T. Ketuban Pecah
Dini Dalam Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Rumah
Sakit Umum Mataram. 2001: hal 21-22

6. Caughey A, Robinson J, Norwitz E. Contemporary Diagnosis and Management

of Preterm Premature Rupture of Membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-
22.

7. RANZCOG. Term Prelabour Rupture of Membrane. 2017.

8. Myers VS. Premature rupture of membranes at or near term. In: Berghella V.

Obstetric evidence based guidelines. Series in maternal fetal medicine. Informa
heathcare. Informa UK Ltd, 2007.

9. Manuaba I.B.G, Chandranita Manuaba I.A, Fajar Manuaba I.B.G.(eds).

Pengantar Kuliah Obstertri. Bab 6: Komplikasi Umum Pada Kehamilan. Ketuban
Pecah Dini. Cetakan Pertama. Jakarta. Penerbit EGC. 2007. Pp 456-60.

10. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Premature Birth. In: Williams Obstetric. 23rd Ed. McGrawHill Medical, New
York, 2010.

11. PNPK Ketuban Pecah Dini. 2016.

12. Lowing J, Lengkong R, Mewengkang M. Gambaran Ketuban Pecah Dini di

RSUP Prof. dr. R.Kandou Manado. J e-Clinic.