LAPORAN SUPERVISI

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Oleh :

dr. Fira
Peserta PPDS Obgin

Pembimbing :
dr. dr. Adriswan, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD KOTA PADANG PANJANG
2023

1
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD KOTA PADANG PANJANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Fira
Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN
Telah menyelesaikan Laporan Supervisi ASUHAN PERSALINAN NORMAL
Nama Pasien : Ny. Winda Rahmawani / 23 th
Diagnosa Awal : G2P1A0H1 parturien aterm 39-40 minggu + Kala I Fase aktif
Diagnosa Akhir : P2A0H2 Post partus pervaginam

Mengetahui/ menyetujui
Peserta PPDS
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

dr. Adriswan, Sp.OG dr. Fira

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

( dr. Bobby Indra Utama, SpOG(K)-Urogin)

2
 LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Winda Rahmawani Nama suami : Tn. Adrioson

Umur : 23 tahun Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Alamat : Padang Panjang
MR : 648912
Tgl. Masuk    : 20 April 2023

 Anamnesis :
Pasien datang sendiri ke IGD RSUD Padang Panjang dengan keluhan
nyeri menjalar ke ari-ari hilang timbul sejak 10 jam SMRS.
Riwayat penyakit sekarang :
• Lendir bercampur darah dari kemaluan (+) 10 jam SMRS
• Keluar air air merembes dari kemaluan (+) 5 jam SMRS
• Keluar darah banyak dari kemaluan (-)
• BAK dan BAB dalam batas normal
• HPHT : 9 Juni 2022 ; TP : 16 Maret 2022
• RHM : mual(-) , muntah (-), perdarahan (-)
• ANC ke bidan : 4x sejak usia kehamilan 5 bulan pada bulan ke 5,6,7,8
• ANC ke Sp.OG : (-)
• Riwayat menarche : umur 12 th
• Riwayat menstruasi : nyeri haid (+), tidak teratur, selama 5-7 / 14 hari
• Demam (-) keputihan (-), trauma (-)
• Batuk (-) , sesak (-)
• Riwayat kontak terkonfirmasi positif COVID-19(-)
• Riwayat alergi makanan dan obat (-)
• Riwayat konsumsi obat herbal (-)
• Riwayat Transfusi (-)

3
Riwayat Penyakit Dahulu
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM,
hipertensi, dan alergi.
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan. ibu - jantung
Ayah - paru (ppok)
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2021
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/0

1. 2022/Laki-laki/3000/ aterm/ partus pervaginam/ puskesmas/ hidup

2. Hamil Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan sebelum hamil : 56 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 76 Kg
BMI : 22,9 normoweight
Vital sign:
Tekanan Darah : 130/77 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36.6 0 C       

4
Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher          :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan striae
gravidarum (+), linea mediana  hiperpigmentasi (+), sikatrik (-)

Leopold
L1 : FUT teraba 2 jari bawah processus xiphoideus. Teraba massa besar, lunak,
nodular
L2 : Teraba tahanan terbesar di sisi kanan, teraba bagian bagian kecil di sisi kiri
L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir

5
L4 : divergen

TFU : 37cm
TBJ : 3720gr
His: 4-5x/20-40"/sedang
DJJ : 140- 145 bpm
Genitalia : V/U tenang, PPV (-)
VT :
Parturien aterm fase aktif pembukaan >4 faselaten pembukaan <3

USG :
Aktivitas gerak janin baik
BPD : 16.47 cm
AC : 33.52 cm
FL : 6.85 cm
EFW : 3377 gr
AFI: 3.84 cm
Plasenta implantasi di anterior maturasi grade 3
Kesan : Parturien aterm fase aktif pembukaan >4 faselaten pembukaan <3

Laboratorium tanggal 14 April 2023:

PARAMETER HASIL RUJUKAN

Hemoglobin 12,6 gr/dl 12,0-14,0

Leukosit 9390 /mm3 5.000 – 10.000
Hematokrit 36 % 37 – 43
Trombosit 200.000 /mm3 150.000 – 400.000
SGOT 22 0-30
SGPT 10 0-30
Albumin 3.8 3.8 - 5.0
Ureum 9 10-50

6
Kreatinin 0.5 0.6-1.2
GDS Mg/dl 50-100
Anti HIV Non reaktif Non Reaktif
HbsAg Non reaktif Non Reaktif
Urinalisa Positif Dua -

Diagnosa :

Parturien aterm fase aktif pembukaan >4 faselaten pembukaan <3

Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Pimpin persalinan
Rencana:
Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT
Tanggal 13 Maret 2023 Pukul 05.00 WIB
A : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
Gerak anak (+)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
Sdg CMC 161/112 112x/i 20x/i 36,8 99%

Abdomen :
His : 4-5x/30-40”/kuat
DJJ : 141-152 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Pembukaan 10 cm, effacement 100%
Selaput ketuban (-) warna keruh
Teraba kepala UUK depan H III-IV

7
Diagnosa :
G1P0A0H0 Grade + Kala 1 Fase Terjun KPD
Sikap :
Kontrol KU, VS, His, DJJ
Informed consent
Pimpin persalinan
Rencana: Partus pervaginam
Laporan Partus :
Jam 15.30
Cek TTV V 2cm, Ket (-), kep H1, Pertio Menipis DN (+) 140-145X HIS (+)
Jarang.
Jam 18.00
Rouce pasang ingus RL , 109 CEFO IGR
Jam 18.05
Pat pasang infus RL , Pat skin test AB hasil (-) , Pat infus CEFO Igr VT 5,6 cm,
ket (-), kep H1-2, Portio menipis DJ 141-145 HIS (+) 12-3X 10 Menit durasi 20
detik.
Jam 18.45
UT Lengkap keep H3+ pat serasa ingin mengedan, Pot dipimpin untuk merge dan
epistemi BBL spontan ada bernafas dan menagis BB: 2950, PB : 47, JK :
Perempuan, A/S : 8/9 post inj Oxy 1 amp.
Jam 19.15
Plasenta belum juga lahir, pot ing oxy ke 2 1 amp
Jam 19.25
Plasenta belum juga lahir pt injSA 20 amp, dilakukan manual plasenta ole dr.meri
Jam 19.30
Plasenta lahir dengan manual plasenta.

Diagnosis : G1P0A0H0 Grade + Kala 1 Fase Terjun KPD

Sikap :

8
Awasi kala IV
Dokumentasi :

Kurva Lubchenco

9
LAPORAN PERSALINAN
- Jam 03.20 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan
vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
- Menyiapkan pertolongan persalinan:
- Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru
lahir. Untuk resusitasi  tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3
handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt
dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi
 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal
bahu bayi
 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di
dalam partus set
- Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :
- Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air
DTT

10
  Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia
 Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5% )
- Lakukan periksa dalam dan dipastikan pembukaan lengkap
- Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi. Pada pasien ini tidak dilakukan amniotomi, ketuban
pecah spontan.
- Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus
dan dipastikan bahwa DJJ dalam batas normal
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-
hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
- Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran.
- Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan
kondisi dan kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka
untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran
secara benar.
- Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai

11
  Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Segera lapor Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi jika bayi
belum atau tidak akan segera lahir setelah 60 menit (1 jam) meneran.
- Jam 03.22, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih
dan kering), ibu jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi
perineum yang lain. Tangan kiri menahan kepala bayi untuk menahan
posisi tetap fleksi saat keluar secara bertahap melewati introitus dan
perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan
dangkal.
- Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
- Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
- Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut tuntun kepala
ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas

12
 untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah
susur).
- Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki
( masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).
- Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 12x9x2
cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm, insersi sentral
- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ( dengan 2 jari
telunjuk dan tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa
apakah ada laserasi atau robekan perineum dan vagina yang menyebabkan
perdarahan). Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Pada pasien ini terdapat laserasi perineum grade 2 dan dilakukan
penjahitan laserasi. Penjahitan robekan derajat I dan II
- Gunakan anestesi lokal dengan lidokain.
- Jahit mukosa vagina dengan jahitan jelujur menggunakan benang 2-0.
Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Lanjutkan jahitan
sampai lubang vagina. Satukan tepi robekan vagina. Masukkan jarum ke
bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian
ikat benang.
- Jahit otot perineum dengna jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.
Jika robekan dalam, beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan.
- Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan
benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina.
- Jika robekan dalam, lakukan pemeriksaan rektum. Pastikan bahwa tidak
terdapat jahitan di dalam rektum.
- Episiotomi bila dilakukan terlalu dini dan tidak sesuai kebutuhan, dapat
mengakibatkan perdarahan yang terjadi mulai dari insisi hingga pelahiran.
Jika dilakukan terlalu lambat, laserasi tidak dapat dicegah. Umumnya
episiotomi dilakukan ketika kepala terlihat selama kontraksi hingga
diameter 3 atau 4 cm

13
 - Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :
- Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Diagnosis post tindakan:
Gravid 37-38 minggu sesuai biometri JHTIU
Instruksi :
Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi
Awasi kala IV
IVFD RL Drip MgSO4 20cc  20 tpm tangan kanan
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU 2 ampul  20 tp tangan kiri
Cefixime 2x200 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet

KALA IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

ke uterus kemih
1 04.00 140/90 81x 36,50 2 jari di bawah Baik - -
pusat
04.15 141/90 80x 2 jari di bawah Baik - -
pusat
04.30 145/80 81x 2 jari di bawah Baik - -
pusat
04.45 144/68 80x 2 jari di bawah Baik - -
pusat
2 05.15 140/81 81x 36,80 2 jari di bawah Baik - -
pusat
05.45 141/81 80x 2 jari di bawah Baik - -
pusat

14
Follow up 2 jam post partus
Tanggal 13 Maret 2022 pukul 06.00 WIB
S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

O : KU Kes TD Nd Nfs T SpO2

Sdg CMC 134/86 104 20x/i 36,8 99
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mammae : Membesar, areola mammae hiperpigmentasi (+) pembesaran
kelenjar montgomery (+), papila mammae menonjol,
hiperpigmentasi, kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-),NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia. : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Urin : 200cc/2 jam kuning jernih
A:
P3A0H3 post partus pervaginam + PEB
Ibu dan anak baik
P:
Kontrol KU, VS, PPV, Diet TKTP
Mobilisasi dini
Vulva hygiene
ASI on demand
Terapi :
IVFD RL Drip MgSO4 20cc  20 tpm tangan kanan
IVFD RL Drip Oxytocin 10 IU 2 ampul  20 tp tangan kiri
Cefixime 2x200 mg
Metildopa 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Diabion 1x1 tablet

15
FOLLOW UP

Tanggal 14 Maret 2023, Pukul 08.00 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 135/87 87 19 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 200 cc/2 jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH1
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand

Terapi :
IVFD RL 20 tpm + MgSO4 dosis maintenance
Metildopa 3x500 mg
Adalat Oros 1x30 mg
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg
Injeksi cefotaxime 2x1 gram

Tanggal 15 Maret 2023, Pukul 08.00 WIB

S : Demam (-), nyeri (+), ASI (+/+), batuk (-), sesak (-), PPV (-)

16
O:
KU Kes TD Nd Nfs T SpO2
sedang CMC 130/80 82 20 37 C 99%
Abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Gen : V/U normal, PPV(-)
Urine : 100 cc/ jam kuning jernih
A : P3A0H3 post partus pervaginam, NH2
Ibu dan bayi dalam perawatan
P: Kontrol KU, VS, PPV, kontraksi
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
ASI on demand

Terapi :
Metildopa 3x500 mg
Cefixime 2x200 mg
Vit C 3x50 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
SF 2x180 mg

DAFTAR TILIK PENILAIAN

KINERJA ASUHAN
PERSALINAN NORMAL

Hari / Tanggal : Senin, 2 Mei 2023

Pembimbing / Penguji : dr. Adriswan, Sp.OG

17
Baik Cukup Perlu Perbaikan

Nama Peserta : dr.Fira Semester : 1 (satu)

Nama Pasien : Ny. Winda 23 tahun No. MR : 64.89.12

Rahmawani

18
 ASUHAN PERSALINAN NORMAL
SKOR
No LANGKAH
0 1 2 3
1 Mengenal adanya tanda kala dua persalinan
2 Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan
3 Menyiapkan diri untuk memberikan pertolongan persalinan
4 Memastikan pembukaan sudah lengkap
5 Memastikan denyut jantung janin dalam batas normal
6 Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses meneran
7 Melakukan pimpinan meneran dengan memperhatikan keadaan

ibu dan janin

8 Melakukan persiapan pertolongan kelahiran janin saat kepala

janin tampak di vulva dengan diameter ± 3-4 cm

Menolong Kelahiran
9 Mengupayakan agar perineum tidak robek saat kepala lahir
10 Mengusap muka untuk membersihkan mulut dan hidung setelah

kepala lahir
11 Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher
12 Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar

13 Menolong melahirkan bahu

14 Menolong kelahiran badan dan tungkai

Melakukan penanganan bayi baru lahir

15 Memastikan bayi dapat bernafas secara spontan
16 Mengeringkan dan membungkus tubuh bayi
17 Memotong tali pusat
18 Mengganti pembungkus dan memberikan bayi pada ibunya

untuk disusui
Manajemen Aktif Kala Tiga
19 Menyuntikan oksitosin
20 Melakukan penanganan tali pusat terkendali
21 Mengeluarkan plasenta
22 Melakukan masase uterus dan memastikan bahwa uterus telah

berkontraksi dengan baik

19
Memeriksa Kemungkinan Adanya Perdarahan Pasca Persalinan
23 Memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban sudah lahir

Lengkap
 Padang Panjang, 2 Mei 2022

Penguji

(dr. Adriswan, Sp.OG)

0 = tidak dilaksanakan

1 = dilaksanakan salah
2 = dilakukan perlu perbaikan
3 = dilakukan dengan benar

20