LAPORAN KASUS KOMUDA

MIOMA UTERI

Pembimbing :
dr. Edi Wibowo Ambari, SpOG(K)
dr. Rabiah Adawiah

Peninjau :
dr. Widodo Joko Santoso

Disusun oleh :
Kelompok C1
Dewa Taruna Nugraha G2A009154
Gideon Budi Setiawan G2A009022
Alfian Salahudin Al Ayoubi 22010111140195

KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Ny. K
Umur : 43 tahun
Alamat : Gemuh, Kendal
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswastawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Suami : Tn. FKS
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Wiraswastawan
Agama : Islam
Masuk RSDK : 8 Maret 2016
No. CM : C572202
Bangsal : Rajawali 4A

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal
1. P0A3, 43 thn 10/03/2016
Mioma uteri
Recurrent pregnancy loss
Infertilitas primer 16 tahun

III. DATA DASAR

1. Anamnesis
Autoanamnesis dengan Ny.K pada 11 Maret 2016 pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama : Nyeri pada perut dan merasakan benjolan pada uterus

1.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. K 6 tahun yang lalu merasakan benjolan di rahim dan melakukan USG.
Ditemukan massa sebesar kelereng dan selalu dirasakan nyeri setiap mens. 4
tahun yang lalu Ny.K diminta operasi pengangkatan rahim namun Ny.K
menolaknya. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat kuret sebanyak 3x karena
 abortus pada tahun 2002, 2003, dan 2004. Dan pada tahun 2014 disuntik 2x
untuk mengecilkan myom. Dari hasil anamnesis Ny.K keluar darah dari jalan
lahir (-), mual (-), muntah (-), BB menurun (-) dan nafsu makan (-)

1.2 Riwayat Haid

Menarche : 15 Tahun
Lama Haid : 5 hari – 1 minggu
Siklus Haid : Teratur
Volume Haid : 100 cc (4x ganti pembalut)
HPHT : 8 Februari 2016

Riwayat haid tiga bulan terakhir (menogram):

(cc) Januari Februari Maret

125

100

75

50

25

1-10 11-20 21-31 1-10 11-20 21-31 1-10 11-20 21-31

1.3 Riwayat Pernikahan

Menikah sekali, dengan suami sekarang selama 16 tahun.

1.4 Riwayat Obstetri

G0P0A3 :
Abortus I pada tahun 2002, pada usia kehamilan 2 bulan, dilakukan kuretase
Abortus II pada tahun 2003, pada usia kehamilan 3 bulan, tidak dilakukan
kuretase
 Abortus III pada tahun 2004, pada usia kehamilan 2 bulan dan 6 bulan, tidak
dilakukan kuretase (gemelli)

1.5 Riwayat KB
Tidak pernah memakai KB apapun.

1.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung disangkal.

1.7 Riwayat operasi

Tidak pernah dilakukan operasi

1.8 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita riwayat asma, hipertensi, diabetes
melitus dan penyakit jantung
Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor dan atau keganasan.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

1.9 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dan suami pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien tidak memiliki
tanggungan anak. Pasien menggunakan BPJS non PBI.
Kesan: ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 9 Maret 2016 pukul 15.15 WIB di
Ruang Rajawali 4A)
2.1 Status Praesens :
Keadaan Umum : Baik, komposmentis, GCS: E4M6V5= 15
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali permenit
RR : 20 kali permenit
Suhu : 370C di axilla
BB : 44 kg
TB : 160 cm
BMI : 17,19 (underweight)
2.2 Status Internus :
Kepala : Mesosefal
Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor
3mm, reflex pupil (+/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : Disharge (-/-)
Mulut : Discharge (-), sianosis (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfonodi
Thorax
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di sic V linea medioclavicularis sinistra,
tidak melebar, tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, gallop (-), bising (-),
Pulmo
Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler kanan kiri dan tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : Supel, venektasi (-), bekas luka (-)
Auskultasi : bising usus dalam batas normal, bruit arteri (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior inferior
Sianosis : -/- -/-
Capillary refill : <2”/<2” <2”/<2”
Akral dingin :-/- -/-
Edema : -/- -/-
3. Status Ginekologi (dilakukan pada tanggal 10 Maret 2016 pukul 16.30 WIB di
Bangsal Obstetri)
Inspekulo/VT :fluxus : (-) fluor : (-)
v/u/v : dalam batas normal
porsio : licin, sebesar jempol tangan
c. ut : sebesar telur angsa, sondase 8 cm, tahanan +
AP : dalam batas normal
CD : dalam batas normal

4. Pemeriksaan Penunjang (9 Maret 2016) (data sekunder)

4.1 X Foto thorax
Hasil :
- Cor dan Pulmo dalam batas normal
4.2 USG Transabdominal (9-03-2016)
Hasil :
- Tampak VU terisi cukup
- Tampak uterus ukuran > 9,80 x 5,81 x 8,31 cm, tak terjangkau transduser,
kontur reguler textur inhomogen, EL (+), tampak sarang mioma intrauterin
ukuran 7,02 x 6,97x 4,14 cm
- Tak tampak massa hipo/hiperekoik pada kedua adnexa
- Tak tampak cairan bebas intra abdomen
4.3 Analisa laboratorium kuret bertingkat
Hasil :
- Menyusul
4.4 EKG (09-03-2016)
Hasil :
- Sinus ritme, HR 70x/menit
4.5 Hasil Laboratorium Darah Rutin (09-03-2016)
Hemoglobin : 12,0 g/dl
Hematokrit : 37,7 %
Eritrosit : 4,76 x 106 /mikroliter
MCH : 25,2 pg
MCV : 79,2 fL
MCHC : 30.7 g/dL
 Leukosit : 5,89 x 103 /mikroliter
Trombosit : 239 x 103/mikroliter

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri pada perut

2. Abortus 3x
3. Inspekulo/VT: uterus sebesar telur angsa dengan tahanan +
4. USG transabdominal
Hasil :
- Uterus membesar dengan tekstur inhomogen, EL (+)?? dan tampak sarang
mioma intrauterin dengan ukuran 7,02x6,97x4,14 cm
5. Analisa laboratorium kuret bertingkat
Kesimpulan :
DD :
6. Infertilitas primer 16 tahun
7. Hasil Laboratorium Darah Rutin
- Glukosa sewaktu : 68 mg/dL
- SGOT : 36 U/L

V. ANALISIS SINTESIS
1. Mioma uteri (1 -6 )
2. Abortus habitualis (2)
3. Infertilitas primer 16 tahun (2)

VI. INITIAL PLAN

1. G3P0A3 43 tahun
Mioma uteri
Abortus habitualis
Infertilitas primer 16 tahun
Assesment :-
Dx :-
Rx :- pro kuretase bertingkat ( ijin tindakan )
- Prakonsul dan konsul anestesi
Mx :- Keadaan umum
- Tanda vital
- Pengeluaran pervaginam
Ex : -Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit
yang diderita pasien
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan
-Ijin operasi (informed consent pasien dan keluarga).
LAMPIRAN